Статистика
Онлайн всього: 2 Гостей: 2 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ЭКЗОГЕННО-ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
|
| 31.10.2014, 14:47 |
| Выделяют 3 формы экзогенно-токсического поражения печеночных клеток: непосредственную, иммунную и холестатическую.
Непосредственная форма поражения характеризуется острым разрушением митохондрий, а также, как правило, гистологическими признаками жировой инфильтрации гепатоцитов. Эту форму непосредственного повреждения печени можно наблюдать у больных хроническим алкоголизмом, при медикаментозном поражении (например, при интоксикации тетрациклином), а также при жировой инфильтрации печени у беременных.
Непосредственная форма поражения клеток печени может быть также связана с действием метаболитов лекарственных препаратов, отравлением соединениями металлов и гипоксией.
Иммунная форма поражения печени гистологически характеризуется повреждением мембраны клетки с некрозом перипортальной зоны (зоны 1) печеночной дольки. Такой механизм гепатотоксичного влияния бывает, например, при действии галотана.
При холестаттеской форме поражения печени (например, при лечении половыми гормонами) нарушается отток желчи из гепатоцитов.
Большое значение для клинической практики имеют поражения печени, связанные с непосредственным влиянием некоторых лекарственных препаратов.
Изониазид применяется для лечения туберкулеза с 1952 г. Однако только в конце 60-х годов стало известно, что этот лекарственный препарат способен вызывать гепатит, иногда с тяжелым течением и даже летальным исходом.
Исследования, проведенные в 1969 г., показали, что примерно у 10% больных, принимающих изониазид, в первые месяцы приема повышается активность трансаминаз в сыворотке.
Все клинические признаки гепатита, обусловленного изониазидом, сходны с таковыми при остром вирусном гепатите. К ним относятся тошнота, рвота, потеря аппетита. Важно, что эти симптомы могут появляться как после короткого курса лечения (2 нед), так и спустя несколько месяцев или даже через год после его начала.
При клиническом исследовании печень обычно не бывает увеличена. Совершенно нехарактерны лихорадка и лимфаденопатия. Желтуха возникает через несколько дней (самое позднее через несколько недель) после начала продромального периода. Подобное течение свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Смертность у пациентов с клинически манифестными формами гепатита, вызванного изониазидом, оказывается в 10 раз выше, чем у больных вирусным гепатитом. Комбинация изониази-да и рифампицина чаще, чем монотерапия, приводит к некрозу печеночных клеток.
Для предупреждения подобного течения заболевания пациентам, особенно старше 50 лет, у которых чаще наблюдается тяжелое течение лекарственного гепатита, рекомендуется немедленно вызывать врача при первых признаках вирусного заболевания («грипп») или заболевания печени и регулярно определять уровень трансаминаз в сыворотке.
Галотан. Несмотря на противоречивость многих публикаций, большинство гепатологов и анестезиологов считают, что в редких случаях развитие гепатита может быть связано с галотаном. Частота такого гепатита составляет приблизительно 1 на 10 000 анестезий с использованием галотана. Если анестезия с галотаном проводится несколько раз, то частота гепатита повышается до 7 на 10 000 анестезий.
Не выяснено, почему риск развития галотанового гепатита у женщин и тучных пациентов выше, чем у мужчин с нормальной массой тела и детей. Кроме того, у пациентов с заболеваниями печени нет повышенного риска по галотановому гепатиту по сравнению с лицами, которые до операции не имели никаких заболеваний печени.
Гепатит, связанный с действием галотана, примерно в 75% случаев проявляется лихорадкой, предшествующей возникновению желтухи. Обычно через несколько дней после операции у больного внезапно и необъяснимо повышается температура, иногда с мышечными болями и ознобом. У многих больных тяжелым галотановым гепатитом заболевание начинается как послеоперационная «этиологически невыясненная «лихорадка», устойчивая к антибиотикам.
Лимфаденопатии и гепатоспленомегалия совершенно не характерны для больных галотановым гепатитом. Однако у 20—50% больных в крови обнаруживается эозинофилия. Активность трансаминаз не отличается от таковой у больных острым вирусным гепатитом.
Желтуха свидетельствует о тяжелом некрозе печеночных клеток. Частота исхода в фульминантную печеночную недостаточность достигает 40%.
Диагностика галотанового гепатита достаточно трудна. Неспецифичность клинических и биохимических признаков, а также многочисленные возможные причины поражения печени и возникновения лихорадки в послеоперационном периоде объясняют редкое распознование галотанового гепатита.
Если у больного подозревается гепатит, связанный с воздействием галотана, то из-за чрезвычайно высокой летальности ни в коем случае не рекомендуется повторное применение данного препарата. Если исключаются все другие причины послеоперационной желтухи (вирусная инфекция, лекарственные препараты, внепеченочный холестаз, сепсис и гемолиз), то при одновременно имеющейся эозинофилии подозрение на галотановый гепатит становится вполне оправданным. Этот диагноз делает невозможным последующее использование галотана при анестезии! Были попытки применения кортикостероидов в острой фазе заболевания, но документальных данных об эффективности такого лечения не получено.
Как правило, заболевание заканчивается самоизлечением. Если больные выживают после тяжелой острой фазы, хроническое заболевание печени не развивается. Отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что больные с затянувшимся галотановым гепатитом хорошо отвечают на терапию небольшими дозами преднизолона (30 мг в день).
Метилдопа. Это гипотензивное средство способно вызвать у человека широкий спектр острых и хронических заболеваний печени. В рамках острых проявлений, «сходных с таковыми при гепатитах», описано бессимптомное повышение активности трансаминаз, а также отдельные случаи некроза печеночных клеток с летальным исходом.
При острой гепатопатии, вызванной альфа-метилдопой, дифференциальная диагностика с гепатитом вирусной природы возможна только с помощью иммунологических исследований. Примерно в 90% случаев поражение печени возникает у больных в течение первых 3 мес после начала лечения. У большей части пациентов на фоне такой терапии отмечается продромальный период продолжительностью около 3 нед.
Тяжесть гепатита коррелирует с длительностью терапии после возникновения первых продромальных явлений.
Лечение поражений печени, обусловленных приемом метилдопы, заключается в немедленной отмене препарата. Как правило, поражение печени быстро регрессирует, хотя в литературе описаны отдельные случаи развития хронического активного (агрессивного) гепатита.
Парацетамол. Ацетаминофен (парацетамол), применяющийся в качестве болеутоляющего и жаропонижающего средства, начиная с определенной дозы, оказывает непосредственное гепатотоксическое действие. Токсический эффект можно наблюдать через 24—48 час после приема препарата (часто с суицидальными целями). При приеме 10 г препарата и больше можно с достаточной уверенностью прогнозировать (особенно у больных хроническим алкоголизмом и лиц с недостаточным питанием) развитие некроза печеночных клеток, причем нередко с летальным исходом.
Парацетамол обычно сульфатируется и глюкуронируется в печени. Нетоксичные продукты конъюгации выделяются с мочой. Лишь небольшая часть препарата метаболизируется ферментной системой цитохром Р-450.
Возникающие при этом токсичные продукты промежуточного обмена быстро конъюгируют с глютатионом и также инактивируются. Если человек принимает критическую дозу парацетамола (10—15 г), то после насыщения путей сульфатирования и глюкуронирования начинает все больше использоваться микросомальный путь метаболизма. После того как перестает хватать глютатиона, токсичные продукты промежуточного обмена начинают ковалентно реагировать с составными частями клетки, что ведет к цитолизу гепатоцитов. Таким образом возникает острый некроз печеночных клеток.
Средством выбора для быстрого восполнения запасов глютатиона служит N-ацетилцистеин, который при применении в первые 10 ч дает терапевтический эффект почти у всех больных. В противном случае повреждение клеток печени приводит к смерти (более подробно см. в главе 7.1.2).
В заключение еще раз отметим, что повреждение печени на фоне лекарственной терапии может возникать как неожиданная реакция идиосинкразии на прием препарата в терапевтической дозе или же быть следствием приема слишком большого количества лекарств. В принципе все варианты «повреждения паренхимы печени», связанные с медикаментозной терапией, могут вызывать как острые, так и хронические поражения печени. Иногда печень становится единственным органом-мишенью. Однако в равной мере возможны и содружественные поражения других органов или проявления системной реакции. Продолжительность приема лекарственных препаратов до развития токсических реакций колеблется в широких пределах. При реакциях повышенной чувствительности она составляет от 1 до 5 нед, при идиосинкразии, обусловленной нарушениями метаболизма, — от нескольких недель до нескольких месяцев.
Лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичностью, очень много. Заинтересованный читатель может обратиться к работе M.Biour и соавт., имеющейся в библиографическом указателе к данной главе (Gastroenterol. Clin. Biol., 1992; 16: 64-88). В работе обобщены и представлены в виде обзора наиболее актуальные публикации мировой литературы о важнейших гепатотоксических эффектах при применении лекарственных препаратов.
|
| Категорія: Гепатит і наслідки гепатиту | Додав: koljan
|
| Переглядів: 979 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
