Статистика
Онлайн всього: 2 Гостей: 2 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
|
| 31.10.2014, 10:16 |
| Лондонская группа выделяет 3 фазы лечения больных фульминантным гепатитом в зависимости от стадии печеночной энцефалопатии:
Ранняя фаза лечения больного с незначительно выраженной энцефалопатией (1—11 стадия) и умеренной желтухой заключается в уменьшении количества потребляемого белка, назначении лактулезы и внутривенном введении глюкозы. Одновременно назначают Н2-блокаторы (например, 1,2 г циметидина в течение 24 ч), поскольку эти меры могут существенно снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений у таких пациентов.
Вторая фаза лечения применяется у больных с энцефалопатией II—III стадии. В этой фазе начинаются подготовительные мероприятия для гемодиализа. Кроме того, необходимы постоянное определение газового состава крови и уровня электролитов в плазме, а также контроль за содержанием фосфатов в сыворотке и функцией почек.
Решающее значение имеет контроль объема внутрисосудистой жидкости, что позволяет предотвратить отек мозга, приводящий к смерти более чем в 70% случаев. Важно, что дексаметазон не может предупредить развитие отека мозга, а также не улучшает показатели выживаемости. В настоящее время кортикостероиды уже не применяю! в подобных ситуациях. Внутривенное введение маннитола, напрожв, снижает внутричерепное давление, которое можно надежно контролировать с помощью непрерывного измерения.
При показателях пробы Квика около 40%, которых, как правило, удается достичь с помощью переливаний плазмы, и содержании тромбоцитов около 40 ООО можно без каких-либо осложнений ввести через трепанаци-онное отверстие эпидуральный зонд для измерения внутричерепного давления. В норме внутричерепное давление составляет 5—15 мм рт.ст., а при фульминантном гепатите колеблется в пределах от 20 до 120 мм рт.ст.
Возможности лечения выраженною повышения внутричерепного давления существенно лимитируются функциональным состоянием почек. Если функция почек не нарушена, то средством выбора можно считать введение 20% раствора маннита (100 мл в течение 5-Ю мин). Внутричерепное давление снижается до нормальных показателей через 15—30 мин.
Как уже говорилось, осмотическую терапию можно применить только тогда, когда функция почек остается нормальной. При снижении функции почек воду удаляют с помощью гемофильтрапии. В подобных случаях применение маннита противопоказано, поскольку он может привести к повышению внутричерепного давления. При одновременном выявлении отека головного мозга и почечной недостаточности манпитол допустимо применять лишь одновременно с ультрафильтрацией. Комбинация обоих методов позволяет поддерживать осмолярность ниже 320 мкмоль.
Ранитидин и аминофиллин также могут в указанных случаях снизить, по крайней мере, кратковременно, внутричерепное давление примерно до 20 мм рт.ст. Если с помощью этих препаратов не удается нормализовать внутричерепное давление, то целесообразно применить гипервентиляцию. Важно также помнить, что некоторые физические действия (например, перекладывание на другую кровать) способствуют повышению внутричерепного давления.
В связи с этим больной фульминантным гепатитом должен находиться в полусидячем (примерно 45°) положении.
3. В третьей фазе (печеночная энцефалопатия IV стадии) на передний план выступает лечение осложнений. При почечной недостаточности с повышением уровня креатитина в плазме выше 5 мг/дл первоочередными становятся ультрафильтрация и гемодиализ. У 90% больных в этой фазе выявляются признаки грибкового или бактериального поражения.
Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется. Большое значение для целенаправленной терапии имеют частый контроль анализов мочи, мокроты, крови и исследование мазков.
Отек головного мозга и инфекционные осложнения являются главными причинами смерти больных фульминантным гепатитом, причем инфекционные агенты, освобождая цитокины, способствуют нарушению микроциркуляции с развитием полиорганной недостаточности. У 54% инфицированных пациентов выявляются грамположительные возбудители. В половине таких случаев высевается золотистый стафилококк. Как и у всех больных с заболеваниями печени, обнаруженная при фульминантном гепатите инфекция требует активного лечения антибиотиками.
В настоящее время в стадии клинического испытания находятся новые способы лечения этих опасных осложнений [адсорбция цитокинов, например, на амберлите (Amberlit) XAD-7 или вливание моноклональных антител, в частности, анти-TNF].
Важную роль играет профилактика пневмонии. Если нельзя провести целенаправленную антибиотикотерапию, то целесообразно эмпирическое назначение антибиотиков, влияющих как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители [например, комбинации пиперациллина (Piperacillin) и гентамицина].
Для лечения нарушений свертывающей системы крови, способных привести к спонтанным кровотечениям, необходимо применять свежую плазму, свежую кровь или эритроцитную массу.
Профилактическая заместительная терапия не показана. В середине 70-х годов английская исследовательская группа отметила эффективность гемо-перфузии через активированный уголь, которая снизила летальность до 55%. Однако последние данные, полученные при лечении очень большого числа больных, свидетельствуют, что повышение выживаемости зависит не от применения упомянутых мер, а от существенного улучшения интенсивной терапии и тщательного наблюдения за больными.
Какое место влечении фульминантного гепатита занимают различные лекарственные препараты?
Кортикостероидные препараты противопоказаны. Попытки лечения ИФН-а, предпринятые в 12 случаях, успеха не имели.
В проспективном исследовании 12 больных получали лечение альпрос-тадилом (Alprostadil) — аналогом простагландина Е1; 6 пациентов имели печеночную энцефалопатию IV стадии. Препарат вводили внутривенно в среднем в течение 6 дней. 9 из 12 пациентов выжили. У 3 из выживших больных в дальнейшем потребовалась трансплантация печени. Среди умерших больных в 2 случаях был фульминантный гепатит А, в 1 случае — интоксикация лекарственными препаратами. Японские авторы с целью стимуляции регенерации печеночных клеток применяли инсулин и глюкагон. Последующие наблюдения не дали объективных подтверждений их эффективности.
Факторы регенерации (фактор роста гепатоцитов) у больных фульминантным гепатитом максимально повышены с самого начала.
Внутривенные вливания растворов, содержащих разветвленные аминокислоты в коматозной стадии не дают никакого эффекта. Если же, однако, у больного фульминантным гепатитом, находящегося в коматозном состоянии, возникает необходимость в длительном парентеральном питании, то эти растворы аминокислот предпочтительнее растворов, обычно применяемых для инфузионной терапии. Частота печеночной энцефалопатии при применении обычных аминокислот при одном и том же количестве вводимого белка оказывается выше по сравнению с использованием разветвленных аминокислот
Во всех фазах лечения фульминантного гепатита очень большое значение имеет симультанное проведение стандартизированной терапии энцефалопатии (более подробно см. 14.2.2.).
В табл. 36 кратко представлены важнейшие осложнения фульминантного гепатита и методы лечения.
Несмотря на интенсивную терапию, летальность при печеночной недостаточности остается высокой (см. «Прогноз»).
За период наблюдения, составивший 3 года, трансплантация печени была рекомендована 26 из 73 больных (36%) с острой печеночной недостаточностью. Критериями отбора больных служили длительность печеночной комы (более 24 ч при коме III-IV стадии), падение протромбинового времени и продолжающееся нарастание уровня билирубина. Трансплантацию печени удалось провести 16 из 26 пациентов. 9 из них (56%) перенесли операцию, а выживаемость в течение 1 года составила 55%.
Выживаемость пациентов без трансплантации печени отчетливо зависела от стадии печеночной энцефалопатии. При 1—II стадии она составляла 95% и падала до 34% при дальнейшем углублении комы.
Какими критериями можно руководствоваться для оценки целесообразности трансплантации печени при фульминантном гепатите?
Многовариантный анализ, который был проведен у 98 больных печеночной энцефалопатией, возникшей в результате острой инфекции ВГВ, с летальностью 73%, свидетельствовал о том, что независимыми факторами прогноза можно считать концентрацию креатинина в сыворотке и содержание фактора V при поступлении больных.
Если концентрация фактора V меньше 15%, то обычно никто из больных не выживает. Помимо лабораторных показателей, необходимо учитывать возраст пациентов. Французские авторы считают трансплантацию печени показанной тогда, когда больной острым вирусным гепатитом находится в заторможенном или коматозном состоянии и концентрация фактора V менее 20% (если больной моложе 30 лет) или менее 30% (когда больной старше 30 лет). Плохим прогностическим признаком является также повышенный уровень креатинина в сыворотке (более 1,5 мг/дл). Авторы пришли к заключению, что у больных HBsAg-положительным фульминантным гепатитом при снижении концентрации фактора V ниже 15% по сравнению с нормой и/или повышении креатинина в сыворотке выше 1,5 мг/дл необходимо принимать решение о трансплантации печени.
Если оба показателя не соответствуют названным критериям, предлагается ежедневно следить за течением заболевания, также ежедневно поднимая вопрос о целесообразности трансплантации печени.
Решение о трансплантации печени при фульминантном гепатите остается трудным. При фульминантном течении болезни Вильсона эта операция является единственной возможностью радикального лечения. Проблема заключается в возможно более быстром подборе подходящего органа. В Европе и Соединенных Штатах Америки подходящий орган подыскивают в среднем за 2 дня. В такой ситуации не должны удивлять идеи трансплантации органа, взятого у живого донора. Недавно было опубликовано сообщение о подобном случае в Японии: часть печени отца была успешно пересажена тяжело больному сыну.
В указанный период пациенту следует проводить интенсивное лечение в условиях гепатологического центра. В отличие от почечной недостаточности, при печеночной недостаточности не существует временного аппаратного поддержания функции печени («гепатодиализ»). Весь накопленный опыт (гемофильтрация, гемоперфузия через активированный уголь, венозный плазмообмен, гемодиализ) не привел к увеличению выживаемости. Более того, описаны случаи, когда венозный плазмообмен приводил к изменениям в легких (по типу прогрессирующей легочной недостаточности), как при массивных гемотрансфузиях.
К началу 90-х годов 10 центрами трансплантации печени, в которых в год проводится более 3 операций пересадки печени в связи с фульминант-ной печеночной недостаточностью, были представлены сообщения в общей сложности о 174 пациентах. Средняя выживаемость после операции составила 66% (с колебаниями от 58 до 73%) (рис. 27). Таким образом,
Рис. 27. Результаты трансплантации печени при фульминантном гепатите (по Lauchart, 1992)
трансплантация печени представляет собой существенный шаг вперед в лечении больных с фульминантной печеночной недостаточностью по сравнению с обычно применяемыми консервативными методами.
В заключение следует отметить, что трансплантация печени при фульминантном гепатите увеличивает выживаемость больных до 50—70%. При этом, однако, в подготовке к данному серьезному вмешательству сохраняются значительные технические и, естественно, психологические трудности. В центры трансплантации печени рекомендуется направлять тех больных с фульминантным гепатитом (часто молодого возраста), у которых обнаруживаются признаки печеночной энцефалопатии II стадии и выше. Если у больных наблюдаются признаки энцефалопатии IV стадии, тяжелая почечная недостаточность, сепсис и желудочно-кишечные кровотечения, то шансы на успех трансплантации печени становятся призрачными.
|
| Категорія: Гепатит і наслідки гепатиту | Додав: koljan
|
| Переглядів: 524 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
