Статистика
Онлайн всього: 9 Гостей: 9 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Инфаркт в «немых» зонах миокарда
|
| 30.10.2014, 22:14 |
| При снятии ЭКГ в стандартных 12 отведениях в миокарде остаются участки, поражение которых либо вообще не отражается на ЭКГ, либо отражается только в виде косвенных, реципрокных изменений. К таким «немым» для обычной ЭКГ зонам относятся прежде всего задняя часть межжелудочковой перегородки, базальные отделы задней и переднебоковой стенок левого желудочка, правый желудочек. Для распознавания этих локализаций инфаркта необходимо снимать дополнительные отведения ЭКГ.
Для диагностики заднебазального инфаркта наиболее ценными являются отведения V7, V8, V9. По нашим наблюдениям, они информативнее, чем используемые иногда с той же целью отведения по Небу. Признаками, указывающими на некроз высоких отделов задней стенки зубец Q > 1/4 RV7 и(или) Q > 1/2 RV8 в сочетании с типичной динамикой ST и Т (в отведении V9 и в норме зубец Q может превышать по размерам R, поэтому диагностической ценностью в этом отведении обладают только изменения ST и Т).
Инфаркт миокарда правого желудочка, как показал Н.А. Долгоплоск с соавторами, можно диагностировать при сравнении ЭКГ в дополнительных отведениях V3R, V4R с отведением V1. В пользу инфаркта правого желудочка свидетельствуют более выраженные изменения в правых грудных отведениях по сравнению с V1. Например, QS может регистрироваться в V3R–4R и без очага некроза в правом желудочке, но если при этом в V1 имеется хотя бы небольшой зубчик r, то QS V3R–4R можно рассматривать как признак инфаркта правого желудочка. То же относится и к сегменту ST и зубцу Т. Если подъем сегмента ST и (или) инверсия зубца Т более выражены в V3R–4R по сравнению с V1, то это является указанием на инфаркт правого желудочка.
Возбуждение задней части межжелудочковой перегородки не имеет прямого отражения на ЭКГ. Обычно эта локализация некроза фигурирует в диагнозе, если течение заднего инфаркта миокарда осложнилось остро возникшей блокадой ножек пучка Гиса. Кроме того, как показало сопоставление данных ЭКГ с результатами патологоанатомических исследований, можно уверенно диагностировать распространение некроза на задний отдел межжелудочковой перегородки и в тех случаях, когда имеются ЭКГ-признаки инфаркта как задней стенки левого, так и правого желудочка. Лежащая между этими отделами сердца задняя часть перегородки неминуемо вовлекается в некроз.
Электрическая активность высоких отделов переднебоковой стенки также плохо представлена на обычной электрокардиограмме. При их изолированном поражении инфарктные изменения будут выявляться либо только в отведении аVL, либо ЭКГ вообще останется неизмененной. Лучше всего инфаркты миокарда такой локализации отражаются в грудных отведениях, снятых на 2 межреберья выше обычного уровня.
Когда же надо снимать дополнительные отведения ЭКГ? Во-первых, в тех случаях, когда после затяжного ангинозного приступа в обычных отведениях изменения отсутствуют. Чтобы не пропустить инфаркт, необходимо такому больному снять и правые грудные отведения, и V7,8,9, и грудные отведения на 2 межреберья выше. Во-вторых, нужда в дополнительных отведениях возникает нередко и в тех случаях, когда стандартная ЭКГ подтверждает сам факт наличия инфаркта миокарда, но требуется уточнить его истинные размеры. Прежде всего это относится к пациентам с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда. Поражение этой стенки достаточно четко выявляется в отведениях II, III, aVF. Часто таким заключением и удовлетворяются. Диагноз поставлен. Однако у этих больных инфаркт нередко распространяется и на заднебазальную стенку, и на правый желудочек. Это легко объяснить общим источником кровоснабжения: все перечисленные участки миокарда кровоснабжаются из правой коронарной артерии. Поэтому инфарктные изменения II, III, aVF, указывающие, что произошла окклюзия именно этого сосуда, всегда требуют уточнить, что происходит в других зонах миокарда, получающих кровь из этого же источника. Проще всего это сделать, сняв отведения V7,8,9 и V3R, 4R.
Показанием к расположению грудных электродов на 2 межреберья выше, чем обычно, являются изолированные инфарктные изменения в отведении aVL. Это позволит установить истинные размеры поражения высоких отделов переднебоковой стенки левого желудочка.
Нередко в клинической практике удобно прибегать к съемке грудных отведений, наоборот, на 2 межреберья ниже стандартных точек. Об этом приеме стоит помнить, когда речь идет о диагностике инфаркта миокарда у больного с выраженной эмфиземой легких. В этом случае сердце смещается вместе с диафрагмой вниз, и стандартное расположение электродов приводит к тому, что они оказываются выше необходимого уровня. Сместив электроды вниз, мы получим просто нормальную запись грудных отведений относительно новой позиции сердца.
|
| Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 571 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
