Статистика
Онлайн всього: 8 Гостей: 8 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Методические требования к проведению аускультации
|
| 30.10.2014, 22:10 |
| В настоящее время врачи предпочитают использовать фонендоскопы с пластиковыми мембранами, усиливающими звуки. Однако необходимо учитывать, что мембраны усиливают в основном высокочастотные звуки, такие как I и II тон, щелчок открытия митрального клапана, шумы, связанные с регургитацией крови. В то же время низкочастотные звуки (III тон и диастолический шум при митральном стенозе) могут зачастую лучше восприниматься при использовании стетоскопа без мембраны. Кроме того, когда врач старается что-то расслышать, он часто непроизвольно усиливает нажим фонендоскопа на кожу пациента. Это улучшает восприятие высокочастотных шумов, но низкочастотные, наоборот, становятся слышны еще хуже.
В связи с этим лучше иметь фонендоскоп, который можно использовать как для аускультации с мембраной, так и без нее, и варьировать силу его прижатия к коже пациента. Однако прижата мембрана должна быть всегда достаточно плотно, для того чтобы между ней и грудной стенкой не было прослойки воздуха, резко искажающей аускультативную картину. Искажаться звуки могут и в трубках фонендоскопа. Особенно плохи пластиковые трубки – качественная аускультация требует каучуковых. Имеет значение и их длина: оптимальной является 25–30 см при диаметре внутреннего просвета примерно 0,3 см.
Стандартно аускультация должна проводиться в положении больного лежа, с обнаженным торсом минимум в пяти точках:
• над верхушкой сердца;
• во II межреберье слева от грудины;
• во II межреберье справа от грудины;
• в III межреберье справа от грудины (точка Боткина);
• у мечевидного отростка.
Кроме того, как показывает опыт, желательно провести аускультацию:
• между верхушкой и грудиной, где часто лучше выслушивается мелодия митрального клапана;
• над сосудами шеи и в подключичной ямке для исключения сосудистого генеза выслушиваемых шумов;
• во II межреберье справа и слева от грудины и в точке Боткина в положении больного сидя с наклоном туловища вперед и с руками, заложенными за голову (лучше слышны шумы при недостаточности аортального клапана и клапана легочной артерии);
• во всех случаях желательно также повторить аускультацию верхушки сердца при повороте больного приблизительно на 45° на левый бок, что позволяет лучше выслушать шумы при митральных пороках и III тон.
Если выслушан шум, то необходимо тщательно проследить направление его иррадиации (в подмышечную область, на сосуды шеи, в лопаточную область). Обязательно нужно точно установить, где находится punctum maximum громкости. При необходимости, по показаниям, о которых будет говориться ниже, может потребоваться изучение влияния на аускультативную картину дыхательной и физической нагрузки.
Аускультацию обычно начинают с верхушки, где прежде всего необходимо выявить среди слышимых звуков I и II тон сердца:
• I тон следует после более продолжительной паузы и на верхушке громче II тона;
• II тон следует за более короткой паузой и слышен громче на основании сердца;
• кроме того, II тон короче I и несколько более высокий: мелодия сердца звучит примерно так: БУ-туп, БУ-туп на верхушке и бу-ТУП, бу-ТУП у основания сердца.
Сложно различить I и II тон при тахикардии, когда резко укорочена диастола и наиболее ясное отличие тонов друг от друга – по длине предшествующей паузы, становится трудновоспринимаемым (так называемый маятникообразный ритм). Fowler рекомендует в такой ситуации сравнить тоны над аортой: даже при тахикардии второй тон здесь почти всегда отчетливо громче первого.
Важнейшее условие успешной аускультации – концентрация внимания. Однако если врач будет концентрировать внимание на всех сердечных звуках сразу, то он зафиксирует преимущественно наиболее громкие из них, которые могут и не быть самыми важными. Необходимо использовать, особенно вначале, метод последовательной фиксации внимания, концентрируя его в течение нескольких циклов на какой-то одной части систолы или диастолы.
Вначале, как говорилось, необходимо идентифицировать I тон на верхушке и в течение нескольких циклов сосредоточиться только на нем, оценивая его громкость, тембр, наличие расщепления или раздвоения. Затем все внимание переносится на II тон, оцениваются его параметры, проводится сравнение с I тоном. После этого начинается систематический поиск шумов и дополнительных тонов, для чего следует последовательно сосредоточиться на начале, середине и конце систолы, а затем диастолы. Полностью закончив анализ на верхушке, переносим фонендоскоп во вторую точку, где повторяем все сначала, затем в третью и так далее. Очень важно не только определить наличие того или иного звукового феномена, но и четко определить его punctum maximum, сравнивая звучание в разных точках между собой.
Описанная система кажется громоздкой и вначале действительно требует много времени и контроля внимания. Однако результаты, как показывает практика, стоят затраченных усилий, а с опытом фиксация внимания происходит практически автоматически.
Соблюдение перечисленных методических правил позволит выявить все компоненты аускультативной картины, не пропустив ничего. Но услышать мало. Нужно уметь оценить клиническое значение того, что слышно. В дальнейшем мы последовательно разберем, что означают те или иные звуковые феномены, и выделим среди них диагностически наиболее значимые.
|
| Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 423 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
