Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Боли внесердечного происхождения
|
| 30.10.2014, 20:07 |
| Боли внесердечного происхождения интересуют кардиолога прежде всего потому, что они могут имитировать ангинозные приступы. Среди них целесообразно выделить:
• повторяющиеся болевые приступы, требующие дифференциального диагноза со стенокардией;
• острые боли, которые необходимо отличать от ИМ.
Повторяющиеся приступы, которые могут имитировать стенокардию
В монографиях, посвященных этой теме, традиционно дается длинный список из 20–30 подобных нозологий. Однако значительное число из них можно спутать с таким четко очерченным клиническим синдромом, как стенокардия, только обладая достаточно богатой фантазией.
Типичным примером могут служить боли, обусловленные корешковым синдромом при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника. Боли, беспокоящие больных остеохондрозом, обычно длительные (часами) или это, наоборот, мгновенные проколы. Они не связаны с ходьбой, но зато провоцируются поворотами туловища или работой руками. Наиболее доказательно появление болей при пальпации паравертебральных точек или межреберных промежутков, причем боли, возникающие при пальпации, обязательно должны совпадать по характеру с теми болями, которые беспокоят пациента спонтанно. При диагностике может помочь и тест с нитроглицерином, который при болях, вызванных остеохондрозом, не дает никакого эффекта, кроме головной боли. Зато паравертебральная блокада, как правило, оказывает обезболивающий эффект. Обнаружение при рентгенографии позвоночника признаков остеохондроза не является доказательством того, что боли связаны именно с этим заболеванием, поскольку подобные изменения выявляются у подавляющего большинства лиц старше 40 лет. Корешковый синдром заслуживает внимания из-за своей чрезвычайно широкой распространенности, однако существенной трудности для дифференциального диагноза он представлять не должен. Надо лишь помнить, что наличие остеохондроза не гарантирует пациента от ишемической болезни сердца. Эти два широко распространенных заболевания часто сочетаются. Поэтому нельзя успокаиваться, если больной вскрикнет при пальпации грудной клетки. Всегда необходимо убедиться, что пальпация вызывает именно те боли, из-за которых пациент обратился к врачу, и что других болей у него нет.
Еще труднее спутать со стенокардией синдром Титце – воспаление грудинно-реберных сочленений, проявляющееся их болезненностью, краснотой и припуханием. По словам известного кардиолога (B. Matthews. – Б. Мэттьюз), «необходимо обладать поистине недюжинным чутьем, чтобы включить подобное заболевание в такую непохожую и обособленную группу, как стенокардия». То же самое относится и к другим мышечно-фасциальным синдромам, традиционно дифференцируемым со стенокардией (плече-лопаточный периартрит, лопаточно-реберный синдром, синдром передней грудной стенки, межлопаточный болевой синдром, синдром малой грудной мышцы и т. д.). Для всех этих синдромов характерно появление или усиление болей при движениях рук и туловища, болезненность и напряженность при пальпации мышц, отсутствие связи с ходьбой и полная неэффективность нитроглицерина.
Типичная для плеврита острая боль, четко связанная с дыханием и сопровождающаяся шумом трения плевры, также достаточно резко отличается от ангинозных приступов и не представляет обычно реальных трудностей для дифференциального диагноза.
В принципе число потенциальных заболеваний, от которых приходится дифференцировать стенокардию, обратно пропорционально тщательности и систематичности расспроса больного. В первую очередь это относится к стенокардии напряжения. Нам известны лишь два достаточно редких заболевания, при которых может наблюдаться ключевой симптом, характерный для стенокардии напряжения: возникновение при ходьбе неприятных ощущений в грудной клетке, проходящих после остановки. Это спонтанный пневмоторакс и холодовая бронхиальная астма. Так, мы наблюдали 23-летнего пациента, у которого на фоне полного здоровья внезапно при ходьбе возникла боль в области сердца. После остановки она прошла, но при попытке пойти дальше вновь возобновилась. Так повторилось несколько раз, что заставило больного обратиться к врачу. С диагнозом нестабильной стенокардии он был госпитализирован. По рассказу пациента действительно нельзя было исключить стенокардию напряжения, хотя было непонятно, почему она возникла у такого молодого человека без указаний на семейную гиперлипидемию или артериальную гипертонию. Простейшее физикальное обследование больного позволило разрешить эту загадку. Над нижней долей левого легкого у пациента определялся резкий тимпанит. Рентгенологическое исследование подтвердило диагноз спонтанного пневмоторакса. Связь болей с ходьбой, видимо, была обусловлена углублением и учащением дыхания при физической нагрузке, что вызывало увеличение поступления воздуха в плевральную полость.
Другим заболеванием, при котором пациенты могут жаловаться на неприятные ощущения в грудной клетке при ходьбе, является, по нашим наблюдениям, холодовая бронхиальная астма. В этих случаях при выходе на улицу в холодную погоду могут возникать приступы удушья. Они не всегда достигают стадии развернутого астматического приступа, и больные нередко описывают их как чувство сдавления или сжатия за грудиной, возникающее при ходьбе (выход на улицу!). Помогает в диагностике то, что приступы возникают именно в момент выхода на холод и не купируются нитроглицерином. Кроме того, в анамнезе, как правило, имеются указания на развернутые астматические приступы с удушьем и свистом в груди. Патогномоничен профилактический эффект бронхолитиков.
В отличие от стенокардии напряжения стенокардия покоя имитируется внесердечными заболеваниями чаще и лучше. При этом особого внимания требует диафрагмальная грыжа и особенно спазм пищевода.
Спазм пищевода встречается нечасто, но заслуживает внимания, так как лучше всех других внесердечных заболеваний воспроизводит приступ стенокардии покоя. Больные в этом случае жалуются на приступы сжимающих болей за грудиной, нередко иррадиирующих в челюсть и быстро уступающих нитроглицерину, что обусловлено неспецифическим миорелаксирующим эффектом этого препарата. Подобные приступы клинически практически неотличимы от приступов стенокардии покоя, но врача должно настораживать прежде всего полное отсутствие стенокардии напряжения, а как говорилось выше, изолированная стенокардия покоя встречается редко. Ключом к диагнозу может послужить указание на имеющиеся у пациента преходящие нарушения глотания. Часто больные вспоминают о подобных эпизодах только при целенаправленном расспросе. Нередко спазм пищевода сочетается с другими нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта. Так, мы наблюдали больную Р., 46 лет, поступившую в клинику с жалобами на приступы сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в челюсть, которые возникали при волнении и проходили после приема нитроглицерина. Клиническая картина была очень похожа на стенокардию покоя, однако смущало полное отсутствие болей при ходьбе. При повторном расспросе больная вспомнила, что, когда волнуется, у нее бывают и нарушения глотания. Было назначено рентгенологическое исследование, во время которого нам повезло. После того как больная проглотила барий, она пожаловалась на возникновение загрудинной боли, и на экране мы в тот же момент увидели спазм пищевода. После приема таблетки нитроглицерина под язык боль прошла, и одновременно с этим барий прошел в желудок, и одновременно прекратилась боль. Интересно, что помимо спазма пищевода больная страдала спастическим колитом и бескаменным холециститом.
Диафрагмальная грыжа встречается очень часто, особенно у пожилых тучных женщин (при рентгенологическом исследовании выявляется чуть ли не у каждой второй). Возникающие при этом приступы болей за грудиной очень похожи на ощущения при стенокардии. Сходство усиливается эффектом от приема нитроглицерина, а также нередким появлением отрицательных зубцов Т на ЭКГ.
Для того чтобы избежать ошибки, следует учитывать следующие клинические особенности.
• Боли при диафрагмальной грыже провоцируются двумя факторами – едой (возникают сразу после нее) и положением лежа. Поэтому у больного всегда нужно поинтересоваться, что будет, если он ляжет подремать после сытного обеда. В то же время при ходьбе боли отсутствуют, а как обсуждалось выше, стенокардия провоцируется едой и положением лежа только при крайне тяжелом стенозе коронарных артерий, при котором переносимость физической нагрузки всегда резко снижена (III–IV функциональный класс).
• Как правило, при диафрагмальной грыже имеются другие симптомы рефлюкс-эзофагита – изжога и гиперсаливация (симптом «мокрой подушки», при котором, просыпаясь, больной видит на подушке около рта мокрое пятно).
• Диафрагмальная грыжа может имитировать ИБС не только клинически, но и электрокардиографически. При этом заболевании иногда появляются отрицательные зубцы T в грудных отведениях (значительно реже – только в стандартных или усиленных). Их принципиальное отличие от таких же изменений ЭКГ у больных с коронарной патологией состоит в том, что при грыже отрицательные зубцы T, как правило, исчезают в положении стоя, а у больных ИБС остаются без изменений или даже углубляются (этот признак был впервые описан Н.А. Долгоплоском). Однако, если отрицательные зубцы T в положении стоя сохраняются, то грыжа еще не исключена, поскольку она может так быстро не вправиться.
• Рентгенологическая диагностика грыжи должна проводиться в положении больного лежа с поднятым ножным концом. Отсутствие признаков грыжи при рентгенологическом исследовании пациента в положении стоя не несет практически никакой информации. Описанные выше признаки позволяют обычно разобраться в ситуации. Нужно только помнить о возможном сочетании грыжи с ишемической болезнью сердца, нередком в пожилом возрасте.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Нередко больные стенокардией болевые ощущения по типу жжения за грудиной описывают как изжогу[3]. Кроме того, ангинозные боли у пациентов с ИБС могут локализоваться в эпигастрии. Все это заставляет врача дифференцировать стенокардию и с язвенной болезнью. В этом случае, как и в большинстве других, помогает прежде всего связь болевых ощущений при стенокардии с ходьбой, чего никогда не бывает при язвенной болезни. Необходимо, однако, учитывать, что при язвенной болезни боли иногда провоцируются подъемом тяжестей. Поэтому, когда врач расспрашивает больного о связи болевых ощущений с нагрузкой, всегда надо уточнить, о какой именно нагрузке идет речь. Помогает в диагностике и то, что боли у больных стенокардией снимаются обычно нитроглицерином, а изжогу пациенты купируют часто альмагелем или раствором соды. Кроме того, при язвенной болезни, как правило, выявляется связь болевых ощущений с едой и сезонность обострения заболевания. Подчеркнем еще раз, что, если у больных стенокардией приступы провоцируются едой, аналогичные болевые ощущения возникают и при малейшей физической нагрузке.
Таким образом, уже при расспросе больного обычно удается достаточно четко дифференцировать приступы болей при язвенной болезни и ИБС. Пальпация живота, рентгенологическое исследование и гастроскопия позволяют подтвердить диагноз язвенной болезни.
Холецистит. Боли при этом заболевании обычно достаточно трудно спутать с ангинозными. Они, как правило, локализуются в правом подреберье, связаны с приемом жирной, жареной и холодной пищи и почти всегда сопровождаются целым букетом местных физикальных симптомов (болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Керра, Ортнера и т. д.).
Острые болевые синдромы, которые могут имитировать инфаркт миокарда
Наибольшие трудности при дифференциальном диагнозе инфаркта миокарда создают сосудистые поражения – тромбоэмболия легочной артерии и расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.
При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) боли могут быть неотличимы от болей при остром инфаркте. Однако на первый план в этом случае обычно выходит одышка. Одышка может возникать и при остром инфаркте миокарда, если он осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, но при тромбоэмболии легочной артерии сразу бросается в глаза отсутствие ортопноэ. Несмотря на резкое учащенное дыхание, больной лежит низко. Как подробно обсуждается в дальнейшем (см. раздел «Одышка»), это позволяет исключить недостаточность левого желудочка как причину одышки и сразу делает тромбоэмболию ветвей легочной артерии наиболее вероятным диагнозом. Подтверждением его служат признаки перегрузки правых отделов сердца, наличие потенциальных источников эмболов (флеботромбоз, мерцательная аритмия) и таких факторов риска тромбоэмболии, как длительная иммобилизация, травмы, хирургические операции. Особенности изменений ЭКГ при эмболии сосудов малого круга обсуждаются в главе 27. В неясных случаях дополнительным аргументом в пользу ТЭЛА является нормальный уровень МВ – КФК в крови. Диагноз тромбоэмболии легочной артерии не вызывает сомнений, если через 2–3 дня после приступа болей в груди и одышки появляется кровохарканье и шум трения плевры, указывающие на развитие инфарктной плевропневмонии. Однако диагностическая ценность этих симптомов ограничена из-за их позднего возникновения. Кроме того, они отмечаются далеко не у всех больных с ТЭЛА (по статистике, инфарктная пневмония возникает менее чем в 10% случаев эмболий в сосуды малого круга кровообращения). В неясных случаях диагноз тромбоэмболии легочной артерии может быть подтвержден либо отвергнут с помощью радиоизотопного исследования кровотока и вентиляции легких (см. главу 10).
Расслаивающая аневризма грудной аорты – относительно редкое, но всегда представляющее смертельную опасность для больного заболевание, требующее, как правило, срочного оперативного вмешательства.
Наиболее типичными симптомами расслаивания грудного отдела аорты являются сильнейшие боли в грудной клетке, и большинство больных поступает в стационар с предварительным диагнозом инфаркта миокарда. Первое подозрение на истинную природу заболевания обычно вызывает несоответствие между тяжелейшим «ангинозным» статусом и отсутствием четких признаков острого инфаркта миокарда на ЭКГ. Отсутствие электрокардиографических изменений еще не позволяет в такой ситуации сразу исключить инфаркт миокарда, но, особенно в отсутствие исходной деформации электрокардиографического комплекса (блокады ножек пучка Гиса, синдрома WPW, предшествующих инфарктов миокарда) и нормальном уровне КФК в крови, сразу заставляет подумать о возможности расслаивания аорты. Подтвердить этот диагноз могут следующие признаки.
• Резкое начало болей («как удар кинжалом»), в то время как при инфаркте миокарда боль чаще нарастает постепенно в течение 15–20 минут.
• Миграция болей сверху вниз, по мере распространения расслоения интимы в этом направлении (при инфаркте миокарда обычно сохраняется исходная локализация боли и отмечается лишь ее волнообразное усиление и ослабление в охваченных зонах). Особенно нехарактерно для инфаркта миокарда распространение болей в нижние отделы живота и ноги, нередко наблюдаемое при распространении расслаивания на брюшной отдел аорты.
• Исчезновение в динамике пульсации артерий, отходящих от дуги аорты, что может сопровождаться неврологической симптоматикой при нарушении кровотока по сонным и вертебральным артериям.
• Признаки недостаточности аортального клапана, возникающие при отслоении интимы у корня аорты, где крепятся его створки.
• Нарастающая анемия вследствие секвестрации значительного количества крови под отслоенной интимой аорты.
• Рентгенологические признаки дилятации аорты.
Окончательным подтверждением диагноза являются данные ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Острые заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся резкими болями в эпигастральной области, также могут имитировать острый инфаркт миокарда. Особенно сложно дифференцировать их с абдоминальной формой инфаркта миокарда, при которой помимо болей в эпигастрии могут отмечаться тошнота, рвота, вздутие живота и даже небольшое защитное напряжение мышц брюшной стенки.
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки отличить от острого инфаркта миокарда обычно несложно, учитывая острое, «кинжальное», начало болей при этом заболевании, а главное, быстрое появление резко выраженных симптомов перитонита («доскообразный» живот, четко выраженный симптом Щеткина–Блюмберга).
Выраженная пальпаторная болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся при вдохе, позволяет сразу отличить от абдоминальной формы инфаркта миокарда приступы острого холецистита.
Наибольшие сложности при дифференциальном диагнозе с инфарктом миокарда среди заболеваний органов брюшной полости вызывает острый панкреатит. Пальпация живота в этом случае может быть малоинформативной, в результате чего возникают очень характерные для инфаркта миокарда «ножницы» между тяжелым болевым синдромом и скудными данными физикального обследования. Кроме того, выделяющиеся из поджелудочной железы протеолитические ферменты могут вызывать у больных с панкреатитом дистрофические изменения миокарда, проявляющиеся инфарктоподобными изменениями на ЭКГ (главным образом подъемом сегмента ST и инверсией зубца T. Однако до образования патологического зубца Q дело, как правило, не доходит).
Поставить правильный диагноз обычно помогает опоясывающий характер болей при остром панкреатите и очень характерная для этого заболевания многократная неукротимая рвота (при инфаркте миокарда рвота, как правило, одно-, двухкратная, и чаще всего ее возникновение можно связать с введением наркотических анальгетиков). Решающее значение нередко имеет биохимический анализ. Для острого инфаркта миокарда характерно повышение МВ – КФК и кардиоспецифического тропонина, а для панкреатита – диастазы. Необходимо только помнить о тяжелом некротическом варианте панкреатита, при котором уровень диастазы может оставаться нормальным.
Остро возникшие резкие боли при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, диафрагмальной грыже, спонтанном пневмотораксе, язвенной болезни желудка также иногда приходится дифференцировать с инфарктом миокарда. Характерные диагностические признаки этих заболеваний описаны выше, когда обсуждались их отличия от стенокардии. При исключении острого инфаркта миокарда, кроме того, на помощь приходят отсутствие очаговых изменений ЭКГ и нормальный уровень кардиоспецифических маркеров в крови.
|
| Категорія: Клінічна кардіологія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 593 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
