Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Лечение симптоматичных больных
|
| 29.10.2014, 13:50 |
| Симптоматичные больные ГКМП требуют активного лечения с учетом морфологической формы заболевания даже при отсутствии серьезных осложнений.
При латентной обструкции, как правило, связанной с ограниченной патологической гипертрофией и мало измененным диастолическим наполнением левого желудочка, лечебная тактика направлена прежде всего на предотвращение провокации препятствия изгнанию путем назначенияадреноблокаторов, которые в данном случае являются препаратами I ряда. С этой целью применяют пропранолол до уменьшения частоты сердечных сокращений в покое до 60 в 1 мин или, реже, кардиоселективныеадреноблокаторы.
Хотя монотерапия этими препаратами не способна полностью предотвратить возникновение субаортального градиента, в большинстве случаев она оказывает прекрасный клинический эффект. Так, например, если до лечения функциональное состояние 66 % наблюдавшихся Е. Wigle (1987) больных соответствовало III-IV классу NYHA, то после назначенияадреноблокаторов 88 % пациентов смогли быть отнесены к 1-11 классу. При неэффективности (редко) или плохой переносимостиадреноблокаторов их заменяют на дизопирамид или верапамил, рассчитывая на предотвращение провокации обструкции благодаря отрицательному инотропному эффекту этих препаратов. Назначения верапамила, однако, лучше избегать из-за его вазодилатирующего эффекта, который может способствовать возникновению динамического препятствия изгнанию.
Вопрос о целесообразности хирургического лечения симптоматичных больных с латентной обструкцией остается открытым. Вследствие, как правило, ограниченной по протяженности субаортальной гипертрофии межжелудочковой перегородки операция обычно выполняется легче и сопряжена с меньшим риском, чем в случаях более обширной гипертрофии. Это обстоятельство рассматривается некоторыми специалистами как довод в пользу относительно широкого применения ми-эктомии у этой категории больных (A. Morrow с соавт., 1975). С другой стороны, отсутствие в большинстве случаев существенных нарушений гемодинамики в покое, относительно благоприятный прогноз и хороший эффект терапииадреноблокаторами позволяют зачастую не поднимать вопрос о хирургической коррекции (Е. Wigle, 1987). Опыт применения двухкамерной ЭКС при латентной обструкции пока невелик и не позволяет сделать каких-либо окончательных выводов о целесообразности ее клинического использования у таких больных.
У симптоматичных больных с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки и субаортальной обструкцией в покое лечение обычно начинают с пропранолола. При значительной обструкции он, однако, мало эффективен. При непереносимости или недостаточной эффективностиадреноблокаторов назначают верапамил. Из-за вазодилатирующих свойств и непредсказуемости действия применение верапамила у таких больных требует особой осторожности, а начинать лечение лучше в стационаре. Применение дигидропиридиновых производных нежелательно. При отсутствии эффекта монотерапии переходят к сочетанию пропранолола с верапамилом. При этом больные должны находиться под тщательным врачебным контролем , так как оба препарата обладают заметным отрицательным инотропным действием. Если клинический эффект по-прежнему не достигнут и субаортальный градиент сохраняется, можно попытаться назначить дизопирамид, с которого некоторые авторы рекомендуют начинать лечение таких больных. Если позволяет частота сердечных сокращений, эффективна комбинация дизопирамица садреноблокаторами, например, с метопрололом, но не с соталолом.
Дополнительно по показаниям назначаются антиаритмические средства, сердечные гликозиды и малые дозы салуретиков, обязательно в сочетании садреноблокаторами.
При сохранении, несмотря на активную медикаментозную терапию, жалоб и высокого внутрижелудочкового градиента давления в покое показано хирургическое лечение — миэктомия или протезирование митрального клапана. В большинстве случаев оно обеспечивает хороший и стойкий клинический и гемодинамический эффект. Перед его проведением можно попытаться наладить двухкамерную ЭКС, которая зачастую оказывается достаточно эффективной и позволяет отсрочить выполнение кардиохирургической операции. Дифференцированные показания к этим вмешательствам, однако, пока не разработаны.
Не выработана и тактика лечения очень редкого варианта обструктивной ГКМП — мезовентрикулярной обструкции. В медикаментозной терапии ведущую роль играютадреноблокаторы, при неэффективности которых большинство специалистов рекомендуют хирургическое лечение. Оба подхода, однако, оказывая более или менее выраженный клинический эффект, не способны предотвращать внезапную смерть.
Хирургическая коррекция патологии предусматривает иссечение гипертрофированных папиллярных мышц и (или) септальную миэктомию из чрезпредсердного или чрезжелудочкового доступа. Альтернативными подходами являются протезирование митрального клапана и создание кондуита между верхушкой левого желудочка и нисходящей аортой (R. Falikov с соавт., 1976; A. Burton с соавт., 1978).
|
| Категорія: Кардіоміопатії | Додав: koljan
|
| Переглядів: 476 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
