Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Инвазивные методы исследования
|
| 29.10.2014, 13:45 |
| До появления двухмерной допплерэхокардиографии инвазивному обследованию (катетеризации полостей сердца и АКГ) принадлежала решающая роль в подтверждении диагноза ГКМП. В настоящее время эти методы используются в редких случаях — главным образом для диагностики сопутствующей ИБС и решения вопроса об объеме хирургического лечения, включая трансплантацию сердца в терминальной стадии заболевания.
При измерении давления в полостях сердца наиболее важное диагностическое и терапевтическое значение имеет обнаружение градиента систолического давления между телом и выносящим трактом левого желудочка в покое или при провокационных тестах. Этот признак характерен для обструктивной ГКМП и не наблюдается при необструктивной форме заболевания, что не позволяет исключить ГКМП при его отсутствии.
При регистрации градиента давления в полости левого желудочка по отношению к его выносящему тракту необходимо удостовериться, что он обусловлен субаортальной обструкцией изгнанию крови, а не является следствием плотного схватывания конца катетера стенками желудочка при так называемой "элиминации" или "облитерации" его полости. Для разграничения этих механизмов можно пользоваться концепцией "давления на путях притока" E.Wigle и соавторов (1985) и критериями, представленными в табл.17. Во избежание артефактов P.Shah (1986) рекомендует проводить катетеризацию левого желудочка транссептальным доступом и для измерения давления пользоваться катетером без боковых отверстий.
Наряду с субаортальным градиентом важным признаком препятствия изгнанию крови из левого желудочка служит изменение формы кривой давления в аорте. Как и на сфигмограмме, она приобретает форму "пика и купола".
У значительной части больных ГКМП, независимо от наличия или отсутствия субаортального градиента, определяется повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке и давления на путях его притока — в левом предсердии, легочных венах, "легочных капиллярах" и легочной артерии. При этом легочная гипертензия носит характер пассивной, венозной. Увеличение конечно-диастолического давления в гипертрофированном левом желудочке обусловлено нарушением его диастолической податливости, характерным для ГКМП. Иногда, в терминальной стадии развития заболевания, оно усугубляется в результате присоединения систолической дисфункции миокарда.
Изменения данных катетеризации правого желудочка отражают наличие легочной гипертензии и нарушение его диастолической податливости. В крайне редких случаях обструкции выносящего тракта правого желудочка в его полости регистрируется градиент систолического давления, аналогично субаортальному градиенту в левом желудочке.
До появления магнитно-резонансной томографии ангиокардиография считалась самым достоверным методом диагностики ГКМП (J.Goodwin, 1982; ВОЗ, 1985). Она позволяет определить массивное утолщение миокарда, характерное для этого заболевания, преимущественно межжелудочковой перегородки и папиллярных мышц. Значительные изменения претерпевает форма полости левого желудочка. Она щелевидно сужена, и в правой передней косой проекции образует угол, а в систолу приобретает форму банана (G.Carini с соавт., 1994). КДО, как правило, уменьшен. К концу систолы вследствие гипердинамического сокращения миокарда полость левого желудочка может почти полностью исчезать, КСО значительно снижен, а ФВ обычно повышена.
У больных с субаортальной обструкцией при левосторонней вентрикулографии в левой передней косой проекции в выносящем тракте желудочка можно заметить переднюю и (или) заднюю створки митрального клапана, приближающиеся к межжелудочковой перегородке и соприкасающиеся с ней. За этим следуют прикрытие створок аортального клапана и митральная регургитация, достигающая наибольшей выраженности во второй половине систолы. Обратный ток крови через митральный клапан определяется во всех случаях субаортальной обструкции. Как правило, его объем незначительный или умеренный и коррелирует с величиной субаортального градиента давления (J.Goodwin, 1980).
Данные левосторонней вентрикулографии позволяют дифференцировать повышение внутрижелудочкового давления вследствие субаортальной обструкции от облитерации или элиминации полости желудочка. В последнем случае полость левого желудочка в диастолу имеет относительно мало измененную форму, хотя и уменьшена в размерах. Вследствие ее практически полного опорожнения к концу систолы полость верхушки и тела желудочка исчезает, а контраст остается только в тракте притока и на месте верхушки в виде тонкой полоски, разделяющей две утолщенные папиллярные мышцы. В просвете выносящего тракта левого желудочка не определяются створки митрального клапана, которые, как и в норме, смещаются кзади (A.Simon, 1972).
При коронарографии отчетливо видны широкие экстракардиальные венечные артерии с гладкими стенками. Эти данные имеют важное значение для дифференциальной диагностики ГКМП и ИБС. Данные АКГ при необструктивной ГКМП неспецифичны и не позволяют отличить ее от, заболеваний, сопровождающихся развитием вторичной гипертрофии левого желудочка, не связанных с первичным поражением клапанов и сосудов сердца.
У небольшой части больных ГКМП в терминальной стадии заболевания определяется дилатация полости левого желудочка, обычно относительно небольшая, в сочетании с диффузной или сегментарной гипокинезией и нарушением систолического опорожнения.
В целом, следует отметить, что, имея в своем распоряжении такие надежные неинвазивные методы диагностики, как допплерэхокардиография и магнитно-резонансная томография, современный клиницист довольно редко испытывает необходимость инвазивного обследования больных с вероятной ГКМП для уточнения диагноза.
|
| Категорія: Кардіоміопатії | Додав: koljan
|
| Переглядів: 442 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
