Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Диагностика дилатационной кардиомиопатии
|
| 29.10.2014, 09:14 |
| Хотя после появления первых более или менее обстоятельных сообщений о ДКМП прошло около 25 лет, до настоящего времени это заболевание достаточно часто не распознается или диагностируется несвоевременно. Так, по данным С. А. Даулетбаевой с соавторами (1984) и Г. Н. Кузнецова с соавторами (1984), 90-96 % обследованных больных ДКМП были направлены в клинику с диагнозами миокардита, приобретенных или реже врожденных пороков сердца или ИБС. Это обусловлено неспецифичностью клинических и инструментальных признаков заболевания и недостаточной осведомленностью широкого круга практических врачей.
Диагностика ДКМП основывается т сопоставлении клинических данных с результатами инструментальных методов исследования. С этой целью широко применяются неинвазивные методы — ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ. В неясных случаях своевременному распознаванию заболевания помогает специальное инвазивное обследование — АКТ, катетеризация полостей сердца, коронарография и ЭМБ. Ввиду отсутствия строго специфичных для ДКМП критериев при постановке диагноза необходимо исключить другие возможные причины застойной сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом: приобретенные и врожденные пороки сердца, ИБС, артериальную и легочную гипертензию и др.
ЭКГ. Различные нарушения сердечного ритма и проводимости, по данным холтеровского мониторирования, регистрируются практически в 100 % случаев ДКМП. Среди них первое место по частоте занимают желудочковые аритмии. Желудочковые экстрасистолы различных градаций выявляются в 94-100 % случаев, в том числе высокостепенные (парные или "пробежки" желудочковой тахикардии) — в 50-60%, нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии — в 15-65% и стойкие — до 10 % (R. De Maria с соавт., 1992; D. Denereaz с соавт., 1992; A. Koenig с соавт., 1993; J. Huang с соавт., 1994). При этом частота желудочковых аритмий обычно не связана с выраженностью клинических признаков сердечной недостаточности и давностью заболевания. Прогностическое значение нестойкой желудочковой тахикардии в отношении риска внезапной сердечной смерти остается предметом дискуссии и, очевидно, относительно невелико.
Следует отметить, что, несмотря на значительные нарушения кардиогемодинамики, распространенность мерцательной аритмии среди больных ДКМП по сравнению с больными другими сердечно-сосудистыми заболеваниями относительно невелика и составляет в среднем 24-35 %. При этом больные ДКМП отличались от аналогичных пациентов с синусовым ритмом только немного большим диаметром левого предсердия при одинаковой выраженности дилатации левого желудочка и снижении ФВ. Интересно отметить, что купирование мерцательной аритмии или обеспечение хорошего контроля за ритмом желудочков способствовало лучшей пятилетней выживаемости по сравнению с больными с синусовым ритмом (соответственно, 93% против 68% по данным A. Takarada с соавт., 1993).
Мерцание, реже трепетание, предсердий определялось в 37,1% наших наблюдений и с момента возникновения приобретало постоянную форму.
Развитие аритмий при ДКМП обусловлено распространенным диффузным поражением миокарда всех отделов сердца, а также в определенной мере и ятрогенными факторами — применением сердечных гликозидов и потерей калия в связи с бесконтрольным приемом мочегонных.
Из нарушений проводимости для ДКМП наиболее характерны полная блокада левой ножки пучка Гиса или ее передне-верхней ветви, которые встречались, соответственно, в 18,8 и 7,6% наших наблюдений. По данным литературы, их частота достигает 30-50% (Т. Meinerz с соавт., 1984; J. Huang с соавт., 1994, и др.). Блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается крайне редко и обычно неполная.
X. Huang с соавторами (1995) отмечают, что полная блокада левой ножки пучка Гиса у больных с ДКМП связана с большей выраженностью клинических признаков сердечной недостаточности, большей дилатацией левого желудочка и значительно ухудшает прогноз.
Нарушения атриовентрикулярной, а также синоатриальной проводимости высокой степени при ДКМП встречаются весьма редко. Мы наблюдали у 16,3% больных неполную атриовентрикулярную блокаду I степени, которая практически во всех случаях имела ятрогенное происхождение. Ни у одного из этих больных при последующем наблюдении не произошло усугубления нарушений проводимости, а у большинства отмена сердечных гликозидов привела к укорочению интервала PQ.
Распространенными изменениями ЭКГ были неспецифические нарушения реполяризации (в 81,3% случаев). Они отличались стабильностью при исследовании в динамике и были обусловлены, по-видимому, дистрофическими изменениями в миокарде и кардиосклерозом. У 85,5 % больных регистрировались признаки гипертрофии желудочков, главным образом, левого (у 63,7%), реже — обоих желудочков (у 13,2%). Близкие данные приводят Y.Momiyama с соавторами (1994), отметившие вольтажный критерий гипертрофии левого желудочка Соколова (SV1+RV5(6)>=35 мм) у 69% больных ДКМП, что существенно не отличалось от его частоты у больных клапанными пороками сердца (61%) и эссенциальной артериальной гипертензией (74 %). Особенностями ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка при ДКМП, по сравнению с этими заболеваниями, были наибольшая амплитуда зубца R в отведении Vg и наименьшая — в I, II и III. В результате отношение высоты R в Vg к амплитуде наибольшего R в I-III отведениях превышало 3,0 у 67 % больных ДКМП и лишь у 4% больных пороками сердца и 8% больных артериальной гипертензией, что может иметь определенное дифференциально-диагностическое значение.
Признаки гипертрофии предсердий, преимущественно левого, наблюдались у 61,0 % больных, у которых был синусовый ритм.
Изолированная гипертрофия правых отделов сердца, по данным ЭКГ, для ДКМП не характерна.
У 8 наших больных (3,6%) обнаруживались патологические зубцы Q. Такие изменения описаны в 5-20% случаев ДКМП (С. М. Даулетбаева с соавт., 1984; Y. Momiyama с соавт., 1995). Их морфологическим субстратом обычно является диффузный или очаговый кардиосклероз, приводящий к нарушению внутрижелудочковой проводимости и потере позитивных векторных сил (А. М. Вихерт, 1982; Г. В. Рябыкина с соавт., 1985). Значительно реже крупноочаговые изменения в миокарде имеют коронарогенное происхождение.
Рентгенологическое исследование. Во всех случаях определяется увеличение размеров сердца за счет его левых отделов или чаще тотальное, степень которого варьирует от относительно небольшой до резко выраженной по типу cor bovinum (M. И. Попович и И. Ф. Затушевский, 1985; Т. Копо с соавт., 1992). При этом кардиоторакальный индекс составлял в среднем 0,65 ± 0,04, превышая 0,55 в 100% случаев и 0,6 в 71,9%. Вследствие преимущественной миогенной дилатации желудочков, больше левого, тень сердца приобретает шаровидную форму (рис. 8). Однако при значительном увеличении левого предсердия его конфигурация может приближаться к митральной (Л. С. Матвеева с соавт., 1983), которая определялась у 22,3% наблюдавшихся нами больных.
В боковой и косой проекциях тень сердца обычно занимает значительную часть ретростернального и ретрокардиального пространства. Наряду с дилатацией левого желудочка, как правило, наблюдаются также рентгенологические признаки его гипертрофии. Об этом свидетельствует выпуклость IV дуги по левому контуру, переходящей в закругленную верхушку.
В подавляющем большинстве случаев (89,7%) определялось нарушение характера сокращений сердца, которые становились вялыми, зачастую аритмичными.
Со стороны сосудов малого круга кровообращения преобладают явления венозного застоя (в 73,2% случаев).
Признаки легочной артериальной гипертензии встречались значительно реже (в 34,8 % случаев) и не достигали существенной выраженности.
Рис. 8. Рентгенограмма больного ДКМП в передне-задней проекции
Подобное несоответствие между значительной кардиомегалией и относительно скудными застойными изменениями в легких весьма характерно для ДКМП и объясняется диффузным характером поражения миокарда обоих желудочков, вызывающим развитие правожелудочковой недостаточности уже на ранних этапах заболевания.
Эхокардиография является важнейшим методом диагностики ДКМП, позволяющим рассмотреть все камеры и клапаны сердца, а также количественно оценить функциональное состояние миокарда.
При качественной оценке Эхо-изображения сердца в М-режиме и путем секторального сканирования у всех больных идиопатической ДКМП наблюдаются дилатация полостей, преимущественно левого желудочка, при неизменной или незначительно увеличенной толщине его стенок (рис. 6,а 9,а), нарушение опорожнения в фазу изгнания и диффузная гипокинезия . При отсутствии признаков фиброза и других поражений клапанного аппарата митральный клапан приобретает в диастолу форму рыбьего зева вследствие уменьшения амплитуды его открытия и увеличения расстояния E-S от передней створки до межжелудочковой перегородки (рис. 9Дб). В 15,8 % случаев на нисходящем колене пресистолического движения этой створки определялась своеобразная " ступенька ", впервые описанная при ДКМП и некоторых других заболеваниях сердца Y. Nimura (1975). Отмеченные ЭхоКГ-особенности митрального клапана не специфичны и обусловлены уменьшением подвижности его створок из-за нарушения податливости дилатированного левого желудочка и повышения его давления наполнения.
При отсутствии признаков органического поражения аортального клапана у некоторых больных ДКМП отмечается уменьшение площади его отверстия (Н. Н. Кипшидзе с соавт., 1982) и раннее систолическое прикрытие, связанные, по-видимому, с уменьшением кровотока через клапан вследствие снижения ударного объема сердца и сократительной способности миокарда левого желудочка.
При количественном анализе функционального состояния левого желудочка характерно значительное увеличение величин его конечно-диастолического и конечно-систолического поперечного размера (КДР, КСР) и объема (КДО, КСО), особенно выраженное в конце систолы, а также снижение показателей сократимости фазы изгнания: ФВ и V (табл. 10). Аналогичные изменения были обнаружены Ю. С. Соболем и И. Л. Радмаа (1985) при специальном количественном исследовании двухмерного изображения правых отделов сердца. Характер изменений кардиогемодинамики при ДКМП подробно обсуждался нами в специальной главе.
Рис. 9. ЭхоКГ больного ДКМП: а — парастеральный доступ, сечение по длинной оси. Видна дилатация левого желудочка (LV), левого предсердия (LA) и правого желудочка (RA); б - ЭхоКГ в М-режиме. Видны увеличение поперечного размера полости правого желудочка (1) и левого желудочка в диастолу и систолу, выраженная гипокинезия межжелудочковой перегородки (2) и задней стенки левого желудочка (4). КДО (EDV) левого желудочка — 261 мл, КСО (ESV) — 194 мл, ФВ (EF) — 26 %, толщина межжелудочковой перегородки (IVSTD) и задней стенки левого желудочка (LVPWD) в диастолу не изменена и составляет 10,6 мм. Митральный клапан (3) в виде рыбьего зева; в — парастернальный доступ, сечение по короткой оси. Снимок сделан в диастолу. Видны увеличение расстояния от створок митрального клапана (MV) до стенок левого желудочка (LV), а также дилатация правого предсердия (RA) и правого желудочка (RV), в том числе его выносящего тракта
Как видно из табл. 11, при ДКМП наблюдалось сравнительно небольшое (на 22,2 %), однако статистически достоверное увеличение средней толщины задней стенки левого желудочка в конце диастолы при неизменном уровне этого показателя в конце систолы. Движение задней стенки характеризовалось выраженной гипокинезией со значительным уменьшением абсолютной (экскурсия) и относительной величин ее систолического утолщения, а также средней скорости утолщения, что отражает нарушение сократительной способности миокарда. Аналогичные изменения отмечены при исследовании межжелудочковой перегородки (см. табл. 10).
Снижение амплитуды и скорости движения стенок левого желудочка В. Согуа с соавторами (1977) считает важным диагностическим и дифференциально-диагностическим признаком ДКМП. Однако в литературе нет единого мнения о распространенности гипокинезии. По данным Р. А. Чарчогляна и Ю. Н. Беленкова (1978), уменьшение подвижности миокарда носит диффузный характер, тогда как М. Lengyel с соавторами (1982) обнаружил у части больных локальное нарушение сократительной способности межжелудочковой перегородки при практически неизменной величине систолического утолщения задней стенки.
Таблица 10. Эхокардиографические показатели (M±m) у больных ДКМП
Отдел сердца Показатель Больные ДКМП (п=177) Здоровые (n=35) Различие, %
Полость левого желудочка КДР, см 7,1±0,16 4,8+0,09 +47,9
КСР, см 6,1±0,09 3,1±0,06 +96,8
КДО, см3/м2 158,6±5,89 61,4±2,10 +158,3
КСО, см3/м2 113,1±5,55 22,1+1,05 +411,8
S, % 14,3±0,72 35,6±0,85 -59,8
ФВ, % 28,7±1,08 64,6±1.00 -55,6
vcf' с 0,59±0,025 1,34+0,036 -56,0
Задняя стенка левого желудочка hКД, см 1,1±0,01 0,9±0,02 +22,2
hКС, cm 1,3±0,04 1,4±0,02 -7,1
T,% 31,6±1,54 70,6±2,37 -55,2
А, см 0,73+0,043 1,09±0,027 -33,0
v. см/с 1,35±0,081 2,25±0,078 -40,0
Межжелудочковая перегородка hКД, см 1,0±0,03 0,9±0,02 +11,1
hКС, см 1,2±0,03 1,2±0,02 0
L % 17,4±1,01 36,9±2,04 -52,8
А, см 0,30±0,025 0,66±0,027 -54,5
v, см/с 0,70±0,059 1,26±0,046 -44,4
Митральный клапан Экскурсия передней створки,см 1,77±0,06 2,28±0,08 -22,4
Скорость открытия, см/с 25.3+1,09 24,4+1,23 +3,7
Наклон Е — F, см/с 11,7±0,65 13,3±0,78 -12,0
Сепарация,см 2,93+0,09 3,00±0,04 -2,3
Е - S, см 2,42+0,08 0,45+0,05 +437,8
Левое предсердие ДЛП,см ДА 1,7+0,03 5,0+0,13 1,1+0,04 2,9+0,08 +54,5 +72,4
Примечание- КДР - конечно-диастолический размер, КСР - конечно-систолический размер, д8 - степень укорочения поперечного размера , h^ - толщина в конце диастолы, Пщ, — толщина в конце систолы, лТ - систолическое утолщение (в %), А - экскурсия, у - средняя скорость утолщения, Дд„ - диаметр левог предсердия, Дд - диаметр аорты.
Таблица 11. Диагностические критерии идиопатической ДКМП и их информативность |
| Категорія: Кардіоміопатії | Додав: koljan
|
| Переглядів: 587 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
