Статистика
Онлайн всього: 12 Гостей: 12 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Терапия острой боли
|
| 16.05.2014, 17:35 |
| А. Острая боль, требующая медицинского вмешательства, - чаще всего результат операции или травмы. Место операции влияет на интенсивность послеоперационной боли. Наиболее болезненны - торакотомия, верхнеабдоминальные и ортопедические операции. Неадекватно купированная послеоперационная боль приводит к неподвижности и развитию тромбофлебита, снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, нежелательным рефлексам вегетативной нервной системы и нарушению аппетита и настроения пациента. Оптимальное купирование послеоперационной боли улучшает исход и укорачивает время госпитализации. Для лечения острой боли возможности весьма разнообразны.
Б. Системные аналгетики (Таб. 41-1).
Таб. 41-1. Характеристики системных аналгетиков
Препарат Эквианалгетические дозы (в мг, в/м) Длительность действия (в часах)
Морфин 10 4-6
Мепиридин 75 4-5
Гидроморфин 2,5 4-5
Метадон 10 6-8
Пентазоцин 60 4-6
Налбуфин 10 4-6
Буторфанол 2 4-6
1. В ранний послеоперационный период назначение морфина в/в (15-40 мкг/кг каждые 10-20 мин, пока боль не будет купирована) или в/м (пиковый уровень в плазме - через 20 минут) - традиционный подход для лечения острой послеоперационной боли. Длительность действия после в/в введения - около 90 минут.
2. В/м введение опиоидов по-необходимости неизменно приводит к неравномерному эффекту. Когда мепиридин назначается в/м каждые 3-4 часа, уровень его в крови эквивалентен или превышает минимальную аналгетическую дозу только 45% интервала между дозами.
а. Один путь ликвидации “пробелов” в аналгезии - давать опиоиды так, чтобы повторная доза вызывала пиковую плазменную концентрацию, как только уровень от предыдущей дозы падает ниже терапевтического уровня.
б. Флюктуации концентрации м.б. снижены назначением длительнодействующих опиоидов, таких как метадон (Т1/2 15-30 часов).
3. Пациенты д.б. переведены на оральные опиоиды как только это будет возможно.
а. Морфин в таблетка по 30 мг обеспечивает уровень в плазме до 12 часов. Дозировка основывается на предыдущих в/м потребностях в течение 24 часов, умноженных на 3 с учетом сниженной биодоступности. Эта подсчитанная суточная доза разделяется на 2 приема через 12 часов. Пока препарат не начнет действовать, боль м.б. купирована в/м или в/в введением малых доз морфина.
б. Мепиридин часто назначается орально в дозах в 2-3 раза больше парентеральных (сниженная биодоступность и пресистемная элиминация в печени).
в. Когда послеоперационная боль станет менее интенсивной, следует переходить на менее сильные опиоиды (кодеин, пропоксифен) с неопиоидными аналгетиками (аспирин, ацетамифен, нестероидные противовоспалительные препараты).
4. Привыкание и депрессия вентиляции - наиболее частые и, вероятно, переоцениваемые следствия лечения опиоидами послеоперационной боли. Опиоиды агонисты-антагонисты снижают этот риск, но перекрывающий эффект аналгезии (повышение дозы выше определенной дозы не повышают аналгезии) - определенное ограничение для купирования тяжелой операционной боли.
В. Контролируемая пациентом аналгезия (КПА). Инфузионное устройство позволяет пациентам самим назначать болюсную дозу опиоидов нажатием кнопки. После введения дозы должен пройти определенный интервал (локаут-интервал), прежде чем пациент сможет ввести повторную дозу. Это сделано, чтобы введенная доза смогла оказать свое аналгетическое действие, прежде чем будет введена повторная доза. Препараты, выбранные для КПА, должны иметь быстрое начало действия и относительно большую длительность действия (Таб. 41-2).
Таб. 42-2. Препараты для КПА
Препарат Болюсная доза Локаут-интервал (мин)
Морфин 0,5-3,0 мг 5-20
Мепиридин 5-30 мг 5-15
Гидроморфин 0,1-0,5 мг 5-15
Метадон 0,5-3,0 мг 10-20
Фентанил 15-75 мкг 3-10
Суфентанил 2-10 мкг 3-10
Пентазоцин 5-30 мкг 5-15
Налбуфин 1-5 мкг 5-15
1. Все попытки пациента получить дозу, как успешные так и неудачные, фиксируются и м.б. выведены на дисплей. Частые попытки показывают необходимость повышения болюсной дозы.
2. Некоторые инфузионные устройства позволяют проводить постоянную инфузию опиоидов, а пациент может сам добавлять небольшие болюсные дозы.
3. КПА редко сопровождается значительным угнетением вентиляции.
Г. Спинальная и эпидуральная анестезия.
1. Раствор морфина без консервантов (2-5 мг в эпидуральное пространство или 0,2-0,5 мг в субарахноидальное пространство) вызывает интенсивную послеоперационную аналгезию до 24 часов.
а. Плазменная концентрация опиоидов после эпидурального введение может сохраняться на уровне, достаточном для угнетения вентиляции. Необходимость введения больших доз морфина в эпидуральное пространство для аналгезии отражает попадание препарата в системную циркуляцию и эпидуральный жир, что снижает количество препарата, связывающегося с опиоидными рецепторами. Когда введен эпидуральный катетер, возможно вводить повторны дозы морфина, что обеспечивает продленную аналгезию.
б. Субарахноидальное введение морфина ограничивает попадание его в системный кровоток и жир, что позволяет более точное назначение малых доз. Отсутствие катетера не позволяет вводить повторные дозы, хотя размещение субарахноидального катетера с этой целью в настоящее время возможно.
в. Нейроаксиальный морфин м.б. введен перед индукцией анестезии или в конце операции, помня, что начало аналгезии задерживается до 30-60 мин. Фентанил (12,5 мкг интратекально или 50 мкг эпидурально), добавленный к морфину, ускоряет начало развития аналгезии. Когда планируется региональная аналгезия допустимо добавить морфин к раствору местного анестетика.
г. Диффузия морфина к головному концу в область 4-го желудочка может привести к отсроченной депрессии вентиляции (обычно через 6-18 часов после инъекции). Это осложнение редкое, возникает менее чем в 0,33%случаев. Многие факторы повышают риск этого осложнения. (Таб 41-3).
Таб. 41-3. Факторы, способствующие отсроченной задержке вентиляции после введения нейроаксиальных опиоидов.
Большие дозы опиоидов
Использование водо-растворимых опиоидов (липофильный фентанил имеет ограниченные возможности для диффузии)
Сниженная толерантность к опиоидам
Сопутствующее системное назначение опиоидов или др. депрессантов ЦНС
Повышение внутрибрюшного или внутригрудного давления
Пожилой возраст
д. Не вентиляторные побочные эффекты нейроаксиального морфина - дозозависимы и могут купироваться налоксоном. (Таб. 41-4).
Таб. 41-4. Побочные эффекты нейроаксиальных опиоидов
Зуд
Тошнота и рвота
Седация
Гипотензия
Задержка мочи
2. Фентанил и суфентанил. Эти высоколипофильные опиоиды имеют быстрое начало аналгетического действия (5-15 мин) и намного реже вызывают отсроченную депрессию вентиляции. Относительно короткое действие (2-4 часа) может компенсироваться постоянной инфузией препарата через катетер в эпидуральное пространство.
3. Мониторинг. Хоть и редкое, но жизнеугрожающего характера отсроченная депрессия вентиляции заставляет всем пациентам проводить мониторинг на предмет этого осложнения. Начало депрессии вентиляции легко обнаруживается периодическим сестринским наблюдением (по меньшей мере, ежечасно) состояния ЦНС и частоты дыхания. Постоянный мониторинг пульоксиметром м.б. показан. Наблюдение монитором апноэ (телеметрический, если возможно) полезно, но не обязательно.
4. Место инъекции. Введение опиоидов в поясничном отделе эффективно для обеспечения аналгезии на уровне гр. клетки, отражая проксимальное движение опиоидов в ликворе.
5. Функция легких после торакотомии улучшается у пациентов, получавших нейроаксиальные опиоиды, что позволяет провести раннюю экстубацию, часто уже в операционной.
Д. Блокада местными анестетиками. (МА)
1. Эпидуральная аналгезия. МА для послеоперационной аналгезии, особенно после операций на животе и нижних конечностях, вводятся в эпидуральное пространство через катетер болюсно по потребности, болюсно по часам (бупивакаин 0,25-0,5% каждые 1-2 часа) или в виде постоянной инфузии (15-20 мг/час 0,125-0,25% бупивакаина).
а. Потенциальное преимущество у пациентов после сосудистой хирургии - поддержание блокады СНС.
б. Недостатки - гипотензия из-за блокады СНС, задержка мочи, задержка выписки вследствие сенсорной и моторной блокады. Интратекальное проникновение эпидурального катетера может привести к высокой или тотальной спинальной анестезии при введении эпидуральной дозы МА. Кумулятивная токсичность из-за системной абсорбции МА вследствие длительной инфузии или введения повторных доз - важное соображение.
2. Межреберная блокада полезна после торакальных и абдоминальных операций. Эти блоки м.б. осуществлены хирургом во время торакотомии.
4. Внутриплевральное введение МА (бупивакаин, 20 мл 0,5% раствора) через катетер в ипсилатеральной плевральной полости м.б. осуществлено после операций мастэктомии, торакотомии, холецистэктомии и почечной хирургии. МА, по всей вероятности, диффундирует из плевральной полости в межреберные нервы.
Е. Комбинация опиоидов и МА. Из-за синергизма эта комбинация эпидурально позволяет снизить дозы каждого из них. Обычные дозы для постоянной инфузии в эпидуральное пространство - бупивакаин (0,1-0,125%) и фентанил (3-5 мкг/мл) или морфин (0,3-0,5 мг/мл). Эта микстура вводится со скорость 10-20 мл/час в зависимости от уровня операции и уровня расположения эпидурального катетера.
Ж. Чрезкожная электрическая нейростимуляция (ЧЭНС). Электроды помещаются с каждой стороны разреза или ребра. Пульсирующая электростимуляция вызывает активацию ингибиторных дорзальных нейронов. Несмотря на отсутствие побочных эффектов, метод имеет ограниченное применение для послеоперационной и посттравматической аналгезии. |
| Категорія: Клінічна анестезія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 371 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
