Статистика
Онлайн всього: 13 Гостей: 13 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Антагонизм нейромышечного блока
|
| 16.05.2014, 12:52 |
| Остаточная лекарственно-индуцированная нейромышечная блокада д.б. ликвидирована перед отключением вентиляции легких и поддержания дыхательных путей. Даже когда мышечная сила достаточна для обеспечения нормального минутного объема, возможность пациента поддерживать проходимость дыхательных путей и эффективность механизма кашлевого очищения м.б. нарушены.
А. Оценка выхода из нейромышечной блокады. Оценка выхода лучше всего оценивается мониторингом глубины блокады во время процедуры, чтобы избежать передозировки МР во время операции. (Таб. 18-16).
Таб. 18-16. Оценка выхода из нейромышечной блокады
Возврат высоты одиночного потенциала
Возвращение TOF >0,7
Поддержание тетануса
Поддержание рукопожатия
Удержание головы на весу, по меньшей мере, 5 секунд
Адекватные респираторные усилия (сила вдоха > - 20 см. в. ст).
Б. Выход после назначения СХ обычно возникает спонтанно через 5-10 мин без фармакологического антагонизма. При задержке выхода, отношение TOF может демонстрировать ослабление (отношение < 0,7), подтверждает наличие фазы II блока. При наличии фазы II тест-доза (5 мг эдрофониума + 0,4 мг атропина) м.б. введена в/в и, если удачно, последующее введение неостигмина или эдрофониума эффективно для снятия блока. Антихолэстеразные препараты не должны вводится во время фазы I блока, т.к. ингибирование плазменной холинэстеразы замедлит разрушение СХ.
В. Выход после использования НМР.
1. Антихолинэстеразные препараты (АнХЭ) ингибируют АХЭ, обеспечивая кумуляцию АХ в НМС, что может привести к его массовому действию и выходу НМР из НМС. В результате, в/в назначение антихолинэстеразного препарата по окончании операции - фармакологический антагонизм НМР.
2. АнХЭ (особенно эдрофониум) могут также действовать на пресинапсы, облегчая освобождение АХ - антагониста НМР.
Г. АнХЭ.
1. Неостигмин и пиридостигмин связываются ковалентно с АХЭ, образуя неактивный карбамильный комплекс, ттгда как эдрофониум связывается электростатически с энзимом.
2. Клиренс АнХЭ при наличии почечной недостаточности задерживается, как и МР, делая рекураризацию маловероятной.
3. М-холиностимулирующие возможности АнХЭ (брадикардия, секреция, бронхоспазм, перистальтика) предотвращаются или ослабляются предшествующим или одновременным введением антихолэргических. Гликопирролат задерживает начало и удлинняет длительность действия неостигмина и пиридостигмина. Поскольку гликопирролат не проходит в ЦНС, скорость пробуждения (в отличие от атропина) не задерживается. Атропин параллельно ускоряет начало действия эдрофониума.
Д. Факторы, воздействующие на обратимость.
Доза выбранного АнХЭ и время для эффективности выхода прямо зависят от интенсивности блокады во время реверсии. Таб. 18-17.
Таб. 18-17. Фармакологическая реверсия нейромышечной блокады.
Глубина блока TOF Неостигмин и
(гликопирролат)
(мкг/кг) Пиридостигмин и (гликопирролат)
(мкг/кг)
Поверхностная 4 из 4 видимых потенциалов с ослаблением 25 (5) 100 (5)
Промежуточная 2-3 видимых потенциала с ослаблением 50 (10) 200 (10)
Глубокая 0-1 видимый потенциал 75 (15) 300 (15)
Время для максим. эффекта при нали-
чии поверхностн. /
блока (мин) промежуточного
7-10
12-15
Почечная доля для клиренса АнХЭ (%) 54 76
1. Скорость спонтанной декураризации, начинающейся с одинаковой глубины блокады, одинакова для длительно - и среднедлительнодействующих НМР. Преимущества промежуточных МР - не в более легком фармакологическом антагонизме, а в более частой быстрой спонтанной декураризации во время периода фармакологического антагонизма.
2. Гипотермия (температура ядра менее 32 С) снижает возможность антагонизма НМР.
3. Острые метаболические и электролитные изменения.
а. Респираторный ацидоз и метаболический алкалоз ухудшают фармакологический антагонизм НМР.
б. Гипокалиемия. острая гипокалиемия вызывает гиперполяризацию клеточных мембран, потенцируя действие НМР и взаимодействуя с фармакологической декураризацией. Хр. гипокалиемия не изменяет трансмембранный потенциал покоя и не изменяют ответ на НМР и АнХЭ.
в. Гипермагнезиемия потенциирует действие НМР и взаимодействуя с фармакологической декураризацией.
4. Когда максимальные дозы АнХЭ не полностью снимают блок, свидетельствуя об относительной передозировке НМР или когда присутствуют др. потенцирующие факторы, д.б. решены вопросы в Таб. 18-18, пока пациент еще находится на интубации и вентиляции легких.
Таб. 18-18. Альтернативные объяснения наличия нейромышечной блокады
Достаточно ли времени прошло для эффекта АнХЭ?
Не является ли степень блокады слишком значительной, чтобы быть ликвидированной?
Нормальная ли температура тела?
Нормальный ли электролитный и кислотно-щелочной баланс?
Не получал ли пациент препаратов, которые могут взаимодействовать с антагонизмом НМР?
Не нарушен ли клиренс вследствие заболеваний печени или почек?
Е. Практические выводы в реверсии.
Наиболее важные соображения для избежания передозировки МР у пациентов - Таб. 18-19.
Таб. 18-19.Практические рекомендации в реверсии нейромышечного блока
Мониторинг блокады во время анестезии
Поддержание того же уровня измеряемой функции, которое доказывается мониторингом TOF.
Старайтесь иметь 3-4 потенциала TOF, наблюдаемого во время ожидаемой реверсии МР.
Добавлять дозы декураризирующих препаратов сообразно глубине блокады.
Мониторинг TOF в период выхода
Поддерживать вентиляцию в период выхода
Оценивать выход по клиническим критериям перед отключением ИВЛ.
1. Рутинный фармакологический антагонизм - стандарт для декураризации при использовании длительно-действующих НМР. В отношении НМР промежуточной длительности решение принимается в зависимости от клиники.
2. Спорным остается вопрос о необходимости рутинной декураризации, если спонтанная декураризация кажется полной. Некоторые анестезиологи полагают что безопасность повышается при рутинном назначении АнХЭ для освобождения субклинически оккупированных рецепторов из конкурентного блока, даже если критерии мониторинга свидетельствуют о полном восстановлении. Если принято решение не использовать фармакологическую декураризацию, обязательно обеспечить полное восстановление (возможность пройти времени Т1/2b после времени полной спонтанной декураризации) и зафиксировать это решение в карте пациента. |
| Категорія: Клінічна анестезія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 300 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
