Статистика
Онлайн всього: 11 Гостей: 11 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Нейромышечные блокирующие препараты
|
| 16.05.2014, 12:51 |
Нейромышечные блокирующие препараты классифицируются на деполяризующие и недополяризующие в зависимости от их эффектов на НМС (Таб. 18-2).
Таб. 18-2. Классификация миорелаксантов.
Деполяризующие:
Сукцинилхолин
Недеполяризующие:
Длительно-действующие:
д-Тубокурарин
Метокурин
Панкуроний
Пипекурониум *
Доксакурониум *
Промежуточной длительности действия:
Атракуриум
Векурониум
Мивакуриум *
* - не одобрены для клинического использования в США.
А. Деполяризующие. Сукцинилхолин (СХ) - прототипический деполяризующий миорелаксант, содержащий 2 молекулы АХ, соединенные вместе. Он имитирует эффекты АХ, формируя сильную связь с a-субъединицами постсинаптической мембраны. Возникшая персистирующая деполяризация вследствие поддержания открытыми трансмембранных каналов предотвращает распространение потенциала действия и вызывает паралич скелетных мышц.
1. Мониторинг деполяризующего блока (см. Гл. 8). СХ вызывает особенности, характеризуемые как 1-я фаза деполяризующего блока (Таб. 18-3).
Таб. 18-3. Характеристика 1 фазы деполяризующего блока
Снижается высота сокращения
Отсутствие тетанического увядания
Одинаковое снижение всех сокращений в train-of-four.(отношение > 0,7)
Отсутствие посттетанического облегчения
Фасцикуляции (несинхронные сокращения скелетных мышц как результат генерализованной деполяризации).
Антагонизм с недеполяризующими МР
Усиливается ингибиторами АХЭ
а. Тетанус. Постоянная электрическая стимуляция в течение 5 секунд с частотой 50 Гц - сильный стимул для освобождения АХ в НМС. Подтвержденный ответ тетануса есть, когда train-of-four (TOF) отношение > 0,7.
б. Train-of-four. 4 импульса по 2 Гц каждые 5 секунд использует концепцию, что АХ истощается стимуляцией. Только 4 стимула необходимы, т.к. дополнительная стимуляция снижает дальнейшее освобождение АХ. TOF отношение > 0,7 (отношение высоты 4-го сокращения к 1-му сокращению) коррелирует с возвратом ответа для контроля (?).
в. Посттетаническое облегчение. В конце тетануса имеется повышение доступности АХ, так что последующее сокращение м.б. транзиторно повышенным.
2. Метаболизм СХ.
Плазменная холинэстераза (ПХЭ) имеет огромной способностью для гидролиза СХ в плазме до относительно неактивных метаболитов, сукцинилмонохолина (1/20-1/80 по силе слабее СХ) и холина. Гидролиз СХ в плазме ограничивает небольшую фракцию начальной в/в дозы, которая проникает в НМС.
а. СХ в в/в дозе 0,5-1, мг/кг оказывает быстрое (через 30-60 сек) и короткое (5-10 мин) действие.
б. Длительность блока определяется начальной дозой СХ, которая, избегая ПХЭ, проникает в НМС.
в. Низкая активность ПХЭ сопровождает цирроз печени, беременность, первые 6 мес жизни, применение всех антихолинэстеразных средств.
г. Атипичный фермент ПХЭ генетически детерминирован, что замедляет гидролиз СХ у гетерозигот. У гомозигот гидролиз близок к нулю. Такие больные зависят от скорости клубочковой фильтрации СХ, поэтому у них длительность действия СХ > 120 мин после интубационной дозы.
3. Фаза-2 блока характеризуется увяданием тетануса или TOF стимуляции, как и посттетанического облегчения в ответе на единичный стимул. Механизм фазы-2 неопределенный, но может отражать частичную окклюзию Na-каналов, переводящей их к невозбудимости (десенситизации) позже обычной продолжительности связи СХ с рецепторами.
4. Двойной блок развивается при одновременном обоих фаз блока во время или после назначения СХ. Признаки развития двойного блока - развитие тахифилаксии во время продленной инфузии СХ.
5. Автономные эффекты. СХ имитирует действие АХ в автономных ганглиях (повышение АД и ЧСС) и постганглионарных холинэргических нервных окончаниях в сердце (брадикардия, особенно у детей). Атропин, назначенный в/в, часто рекомендуется перед назначением СХ детям или младенцам для предотвращения или ослабления СХ-индуцированной брадикардии. Повторные болюсные дозы могут привести к брадикардии, особенно, если интервал между инъекциями - 4-5 мин.
6. Гиперкалиемия. К плазмы может повыситься на 0,5-1 ммоль/л.
а. СХ-индуцированное освобождение К усиливается патологическими изменениями, которые взаимодействуют с целостностью мышечных клеточных мембран или приводят к пролиферации внесинаптических холинэргических рецепторов. (Таб. 18-4).
Таб. 18-4. Состояния, при которых может усиливать СХ-индуцированная гиперкалиемия.
Ожоги
Параплегия, гемиплегия
Травма скелетных мышц
Повреждение центральных мотонейронов
Повреждение головы
Цереброваскулярные нарушения
Болезнь Паркинсона
б. Точный период уязвимости к СХ-индуцированному освобождению К не установлен, но рекомендуется избегать препарат между 1 днем и 6-12 мес после повреждения.
7. В добавление к высвобождению К, назначение СХ сопровождается др. потенциальными осложнениями. Таб. 18-5.
Таб. 18-5. Осложнения при назначении СХ
Брадикардия (особенно при повторных дозах с 5 минутными перерывами).
Боли в скелетных мышцах (ослабляются прекураризацией недеполяризующими МР)
Аллергические реакции (также вероятна чувствительность к недеполяризущим МР)
Триггер злокачественной гипертермии (ранним признаком м.б. спазм жевательной мышцы)
Поддерживающееся сокращение при наличии миотонии
Миоглобинурия
Повышение в/глазного давления
Повышение в/желудочного давления (ослабляется прекураризацией недеполяризующими МР)
Повышение ВЧД
Б. Недеполяризующие миорелаксанты (НМР) связываются с постсинаптическими холинергическими рецепторами и предотвращают активацию Na-каналов ацетилхолином. В результате деполяризация не возникает и миорелаксация продолжается до тех пор, пока хотя бы 1 молекула НМР связана с a-субъединицей рецептора. НМР могут также действовать на пресинапсе, блокируя Na-каналы, что снижает освобождение АХ. Как СХ, все НМР - четвертичные аммониевые основания и содержат, по крайней мере, 1 положительно заряженную аминную группу, которая связывается с рецептором. В отличие от линейной структуры СХ, НМР - большие и имеют жесткую кольцевую структуру, которая скрывает присутствие АХ-половины. Стереоспецифическая связь НМР с рецептором способствует пролонгированной связи с отделением и повторном присоединением путем диффузией, пока массовое действие АХ не восстановит нейромышечную передачу.
1. Нейромышечная грань безопасности подчеркивает, что много рецепторов м.б. заняты без признаков ухудшения нейромышечной передачи. (Таб. 18-6).
Таб. 18-6. Нейромышечная грань безопасности
% блокированных рецепторов
Снижение потенциала ответа 75-80
Тетаническое ослабление (30 Гц) 75-80
Тетаническое ослабление (100 Гц) 50
Отношение train-of-four (TOF) < 0,7 70-75
Слабость диафрагмы 90
2. Мониторинг недеполяризующего блока (см. Гл. 8).
НМР вызывают характерные особенности, обусловленные эффектами на пресинаптические (TOF и тетанус) и постсинаптические мембраны (высота потенциала). (Таб. 18-7)
Таб. 18-7. Характеристики недеполяризующего блока
Снижение высоты потенциала
Ослабление при постоянной (тетанус) стимуляции
TOF < 0,7
Пост-тетаническое потенциирование
Отсутствие фасцикуляций
Антагонизм с ингибиторами АХЭ
Усиление др. НМР
3. Клиническое использование НМР.
Выбор НМР зависит от многих факторов. (Таб. 18-8, 18-9, 18-10).
Таб. 18-8. Определение выбора НМР
Фармакология НМР
Начало действия
Длительность относительно планируемой операции
Вегетативные и сердечно-сосудистые эффекты
Характеристики пациента
Сопутствующие заболевания (почечные, сердечно-сосудистые, печеночные, нейромышечные)
Принимаемые препараты
Таб. 18-9. Сравнение эффектов НМР
Дозы поддержания
ЭД95 (мг/кг) Начало действия (мин) Продолжительность (мин) Интубационная доза (мг/кг) N2O/опиоиды Ингаляция
d- Тубокурарин 0,51 3-5 60-90 0,6 0,1 0,05
Метокурин 0,28 3-5 60-90 0,4 0,07 0,04
Панкурониум 0,07 3-5 60-90 0,1 0,015 0,007
Пипекурониум 0,07 3-5 60-90 0,14
Доксакурониум 0,25-0,4 4-6 60-90 0,5-0,8
Атракуриум 0,2 3-5 20-35 0,4-0,5 0,1 0,07
Векурониум 0,05 3-5 20-35 0,08-0,1 0,02 0,015
Мивакурониум 0,08 2-3 12-20 0,16
* ЭД 95 - эффективная доза для снижения потенциала ответа на 95%
Таб. 18-10 Корреляция потенциала ответа с клиническими состояниями
Супрессия одиночного потенциала 95% Адекватная релаксация для интубации
Супрессия одиночного потенциала 90% Адекватная хирургическая релаксация с N2O/опиоидами
Супрессия одиночного потенциала 75% Адекватная хирургическая релаксация с летучими анестетиками
TOF> 0,75 и поддержанный тетанус Удержание головы в течение 5 секунд.
4. Вегетативные и гистамино-освобождающие побочные эффекты.
Вегетативное действие НМР отражает взаимодействие с действием АХ в вегетативных ганглиях, т.к. АХ - медиатор как в НМС, так и в вегетативных ганглиях. Освобождение гистамина, вызванное НМР, не имеет под собой иммунологической основы, чаще это неспецифический выход гистамина и, возможно, др вазоактивных субстанций из тучных клеток, особенно если НМР вводится быстро в/в в больших дозах. (Таб. 18-11).
Таб. 18-11. Вегетативные и гистамино-высвобождающие эффекты МР
Н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях М-холинорецептры в сердце Освобождение гистамина
Сукцинилхолин Стимуляция Стимулирует Редко
d- Тубокурарин Блок ++ Нет эффекта +++
Метокурин Блок Нет эффекта ++
Панкурониум Нет эффекта Блок + Нет
Пипекурониум Нет эффекта Нет эффекта Нет
Доксакурониум Нет эффекта Нет эффекта Нет
Атракуриум Нет эффекта Нет эффекта +
Векурониум Нет эффекта Нет эффекта Нет
Мивакурониум Нет эффекта Нет эффекта +
а. Структуро-активное отношение.
Бис-четвертичные МР (метокурин, панкурониум) в отличие от моночетвертичных (d-тубокурарин) оказывают незначительное ганглио-блокирующее и гистамино-высвобождающее действие.
б. Сердечно-сосудистое побочное действие НМР отражает освобождение гистамина со снижением ОПСС или ваголитический эффект с умеренным повышением ЧСС и АД (панкурониум).
5. Метаболизм НМР.(Таб. 18-12).
Таб. 18-12. Механизм элиминации НМР
Ч/з почки
(% per se) С печенью
(% per se) Разрушение в печени Гидролиз в плазме
d- Тубокурарин 45 10-40 Незначимо 0
Метокурин 43 < 2 Незначимо 0
Панкурониум 80 5-10 10-40% 0
Пипекурониум 70 20 10% 0
Доксакурониум 70 ? ? Минимально
Атракуриум Незначимо Незначимо Умеренно? Спонтанно и энзимы
Векурониум 15-25 40-75 20-30% 0
Мивакурониум Незначимо Незначимо Незначимо Энзимы
Как четвертичные аммониевые основания, длительно-действующие НМР водорастворимы и высоко ионизированы; следовательно, не реабсорбируются в почках, так что почечный клиренс зависит от скорости клубочковой фильтрации. Панкурониум может экскретироваться с желчью и это единственный длительно-действующий НМР, который превращается в менее активный метаболит в печени. Пациенты с циррозом печени требуют больше, чем установленные, начальных доз панкурониума (повышенный объем распределения) и сниженных доз поддержания (как результат снижения метаболизма).
6. Аллергические реакции могут отражать перекрестную сенсибилизацию между СХ и НМР, особенно у пациентов с циркулирующими а/телами класса Е к четвертичным аммониевым группам, общим для всех МР. |
| Категорія: Клінічна анестезія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 248 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
