Статистика
Онлайн всього: 17 Гостей: 17 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ
|
| 16.05.2014, 21:15 |
| Определение
Злокачественной гипертермией называется смертельное нарушение метаболизма скелетной мускулатуры, инициируемое ингаляционными анестетиками или мышечными релаксантами.
Этиология
ЗГ — наследственное заболевание (аутосомная доминанта с частичным перекрестом).
Определенные препараты могут инициировать ЗГ у восприимчивых пациентов:
сукцинилхолин;
ингаляционные анестетики.
У восприимчивых лиц физическая нагрузка или просто стресс могут также инициировать ЗГ.
Типичные случаи
Пациенты с эпизодами ЗГ в анамнезе (или в семейном анамнезе).
У пациентов со спазмом жевательной мускулатуры на введение сукцинилхолина (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной мускулатуры}.
Более характерно для детей.
В сочетаниях с определенными врожденными отклонениями (страбизм, скелетно-мышечные деформации).
Профилактика
Тщательно собирайте анестезиологический анамнез пациента и
его семьи.
Избегайте применения потенциально опасных препаратов. У пациентов с потенциальным риском возникновения ЗГ или с отягощенным анамнезом используйте соответствующий анестезиологический протокол.
Проявления
Проявления могут развиться в операционной, палате послеоперационного пробуждения и даже после перевода в отделение.
Необъяснимые тахикардия, сердечно-сосудистая нестабильность,
аритмии. Повышение продукции СО^, ведущее к:
повышению артериального рСО, и концентрации СО, в конце выдоха;
тахипноэ при самостоятельном дыхании, затруднение в синхронизации с аппаратом у нерелаксированных пациентов на ИВЛ;
быстрое истощение абсорбента: быстрое нагревание абсорбера. Мышечная ригидность (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной
мускулатуры). Гипертермия:
позднее проявление;
температура тела может повышаться со скоростью до 1 °С
каждые 5 мин и достигать 45 °С. Цианоз, снижение насыщения 0^. Отклонения в лабораторных данных:
метаболический ацидоз (молочная кислота);
гиперкалиемия;
заметное повышение КК крови;
миоглобинурия вследствие рабдомиолиза. Потливость.
Ситуации с похожими признаками
Артефакт мониторирования (температуры, СО, в конце выдоха). Поверхностная анестезия.
Лихорадка вследствие:
инфекции;
гипертиреоидизма;
феохромоцитомы;
в/в инфузии инфицированных жидкостей или кровезаменителей;
непреднамеренного перегрева обогревательными устройствами.
Повреждение гипоталамического центра температурной регуляции.
Лекарственные реакции, вызывающие тахикардию или гипер-термию (нейролептический злокачественный синдром, ингибиторы МАО, кокаин, атропин, скополамин). Повышение концентрации СО^ в конце выдоха вследствие других причин (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия}.
Как действовать
Если есть подозрение на ЗГ,
убедитесь в правильности диагноза ЗГ:
проверьте ЭКГ (частоту сердечных сокращений, аритмии);
проверьте насыщение О,;
проверьте СО^ в конце "выдоха и ее изменения в ответ на гипервентиляцию;
проверьте температуру, при необходимости установите температурный датчик, определите на ощупь температуру кожи и абсорбера СОу
для выявления комбинированного респираторного и метаболического ацидоза наберите пробу на ГАК.
При неясности диагноза правильнее исходить из необходимости коррекции ЗГ.
Если диагноз ЗГ подтвержден. Объявите тревогу по ЗГ:
известите хирургов и медсестер, остановите операцию насколько возможно быстрее;
обратитесь за помощью;
просите специальную укладку для ЗГ.
Выключите подачу ингаляционных анестетиков и N^O, дайте больному 100 % 0^.
Пользуйтесь кислородным баллоном и самораздувающимся мешком для вентиляции пациента. Если нет самораздувающегося мешка, подавайте О, с очень высокой скоростью газотока и вентилируйте пациента дыхательным мешком через новый дыхательный контур. Выделите специального человека для гипервентиляции пациента.
Выделите одного или несколько человек для приготовления дантро-лена. Применение дантролена является жизнеспасающим и должно доминировать над всеми остальными поддерживающими мерами.
Дантролен поступает в виде лиофилизированного порошка; каждый флакон содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола. Содержание каждого флакона следует развести 60 мл стерильной воды. Для ребенка старшего возраста или взрослого понадобится
много флаконов. Введите дантролен в/в, 2,5 мг/кг.
По необходимости вводите дополнительные дозы дантролена, титруя по частоте сердечных сокращений, ригидности мышц и температуре, до максимальной общей дозы в 10 мг/кг. Если температура по-прежнему повышена, начинайте охлаждение:
установите температурные датчики (пищеводный, носовой, в мочевом пузыре);
производите поверхностное охлаждение льдом или водой;
в/в вводите охлажденные растворы;
промывайте желудок или прямую кишку холодными растворами;
проанализируйте возможность охлаждения при помощи пе-ритонеального лаважа или АИК:
ПРЕКРАЩАЙТЕ ОХЛАЖДЕНИЕ, КОГДА ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ДОСТИГНЕТ 38°С.
Введите НСОд" в начальной дозе 1—2 мэкв/кг; затем руководствуйтесь данными ГАК.
Корригируйте гиперкалиемию (см. Ситуацию 33, Гиперкалиемия). Инфузия жидкости. Фуросемид в/в, 5—20 мг. В/в глюкоза и инсулин. Корригируйте миокардиальные аритмии.
Коррекция метаболических отклонений обычно ведет к коррекции аритмии. Прокаинамид в/в, 3 мг/кг, до максимальной дозы в
15 мг/кг, является препаратом выбора. Безопасен для применения лидокаина в/в, 1—1,5 мг/кг.
Установите мочевой катетер.
При снижении мочеотделения или признаках миоглобину-рии форсируйте диурез:
маннитол в/в, 0,5—1 г/кг (с учетом 3 г маннитола, содержащихся в каждом флаконе дантролена);
фуросемид в/в, 5—20 мг;
увеличение темпа инфузии жидкостей.
Отошлите в лабораторию пробы крови на:
креатинфосфокиназу;
плазменный К^ ПВ, ЧТВ, количество тромбоцитов.
При наличии ЦВД катетера исследуйте газы смешанной венозной крови.
ЗГ сопровождается:
заметной венозной десатурацией (норма 0^ для смешанной венозной крови 70—80%);
повышением рСО. смешанной венозной крови (норма — 46 мм рт. ст.).
После стабилизации состояния переводите пациента в отделение интенсивной терапии.
Тщательно наблюдайте за возможными признаками возвратной ЗГ.
Повторяйте введение дантролена 4 мг/кг/день дробными дозами в течение 48 ч и прекратите введение при отсутствии возвратных симптомов.
После стабилизации состояния и экстубации пациента переходите на пероральное введение дантролена. Информируйте пациента о происшедшем, рекомендуйте ему носить браслет с информацией о данном обстоятельстве анамнеза и направьте его на консультацию к специалисту.
Осложнения
Гипотермия вследствие избыточного охлаждения. Побочные эффекты применения дантролена:
мышечная слабость;
двоение в глазах;
головокружение;
тошнота;
диарея.
две.
Почечная недостаточность вследствие миоглобинурии.
Взаимодействие между дантроленом и другими препаратами (особенно блокаторами кальциевых каналов, которые при одновременном назначении могут продуцировать гипотензию и гиперкалиемию). |
| Категорія: Критичні ситуації в анестезіології | Додав: koljan
|
| Переглядів: 297 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
