Статистика
Онлайн всього: 11 Гостей: 11 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
РАЗРЫВЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
|
| 16.05.2014, 19:27 |
| Определение
Разрывом дыхательных путей называется травматическая перфорация или разрыв любой части дыхательных путей.
Этиология
Разрывы стенок дыхательных путей под воздействием термической или механической энергии.
Гиперэкстензия шеи в сочетании с прямым воздействием на незащищенную трахею.
Проникающие ранения грудной клетки.
Эрозия трахеобронхиальной стенки манжетой ЭТТ.
Типичные случаи
Последствия повреждений грудной клетки:
тупая травма грудной клетки, сопровождающаяся сдавле-нием последней, в сочетании с закрытой голосовой щелью;
наружные признаки повреждения зачастую отсутствуют;
проникающее ранение грудной клетки. Во время или после торакальных операций. Во время лазерных операций на дыхательных путях. В связи с использованием двухпросветной ЭТТ, особенно с эн-
добронхиальной манжетой высокого давления. При инструментальном исследовании или интубации через нос. Интубация каким-либо твердым предметом:
во время бронхоскопии;
во время введения металлической ЭТТ для лазерной операции.
Профилактика
Не прилагайте избыточных усилий при инструментальном обследовании дыхательных путей.
Следите, чтобы при интубации кончик проводника не выходил за пределы ЭТТ.
Избегайте перераздувания манжеты ЭТТ или эндобронхиальной манжеты при использовании двухпросветной трубки.
Повторно проверяйте давление окклюзии манжеты ЭТТ.
Поддерживайте полную релаксацию пациента в процессе эндоскопии или лазерной операции на дыхательных путях.
Проявления
Надрывы или частичные разрывы дыхательных путей поначалу часто остаются незамеченными до возникновения каких-либо явлений или поздних осложнений (таких, как бронхиальный стеноз), демонстрирующих их наличие.
Разрывы носоглотки:
невозможность свободного проведения ЭТТ;
ЭТТ не видна в глотке при прямой ларингоскопии;
кровь или кровянистые выделения из носоглотки или ЭТТ;
невозможность вентилировать пациента через назотрахе-альную ЭТТ, введенную вслепую;
назофарингеальный отек или видимая гематома. Разрывы трахеобронхиального дерева. Респираторный дистресс:
диспноэ;
гипоксемия;
цианоз;
кровохарканье. Подкожная эмфизема. Пневмоторакс.
При рентгенографии грудной клетки могут быть обнаружены:
ларингеальные или трахеальные повреждения, часто связанные с наличием видимого в области шеи, средостения и подкожного воздуха, без сопутствующего пневмоторакса;
повреждения бронхов, связанные с пневмомедиа-стинумом, пневмотораксом и, возможно, переломами ребер.
Изредка рентгенограмма может показать «симптом проваленного легкого», при котором поперечный разрыв бронха позволяет легкому сместиться от средостения, а не к нему, как это бывает при пневмотораксе.
Утечка воздуха через рану, проникающую в грудную клетку. Продолжающаяся утечка воздуха после дренирования плевральной полости указывает на вероятность разрыва бронха. Трудности при налаживании вентиляции после интубации:
высокое ПДВ;
ослабление дыхания.
Ситуации с похожими признаками
Обструкции дыхательных путей другой этиологии. Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс).
Как действовать
Разрывы носоглотки.
Интубируйте трахею при помощи прямой ларингоскопии до извлечения ЭТТ, положение которой сомнительно.
При обратной последовательности возможно тяжелое кровотечение.
При тяжелом кровотечении немедленно пригласите для консультации ЛОР-хирурга.
Разрывы трахеобронхиального дерева. В случаях большой травмы с подкожной эмфиземой или пневмо-медиастинумом, при пневмотораксе или при другой значительной абдоминальной, торакальной или шейной травме следует помнить о возможном разрыве дыхательных путей. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.
Проводите вспомогательную оксигенотерапию. При угрозе дыхательной недостаточности:
интубируйте трахею при помощи прямой ларингоскопии;
вентилируйте 100% Fi0„ тщательно следите за отсутствием напряженного пневмоторакса;
определите место разрыва дыхательных путей. Во всех случаях значительной торакальной травмы выполните фиб-робронхоскопию.
Потребуется опытный бронхоскопист. При возможности следует выполнить под местной анестезией у бодрствующего пациента.
Эта процедура позволит подтвердить диагноз и точно установить место разрыва дыхательных путей. Возможно, она позволит удалить аспирированные вещества или жидкости. Если установлен разрыв трахеи:
продвиньте по возможности ЭТТ ниже места разрыва;
для поддержания оксигенации может потребоваться двух-
просветная ЭТТ. Если установлен разрыв бронха:
интубируйте неповрежденную сторону под контролем фиб-роскопа;
может потребоваться двухпросветная ЭТТ;
может оказаться целесообразным установить бронхоблока-тор, в частности, при выявлении во время бронхоскопии легочного кровотечения.
При необходимости проводите интенсивную терапию. Диагностируйте и корригируйте другие повреждения. Исключите наличие пневмоторакса.
Если для бронхоскопии при операции требуется несрочная интубация:
действуйте, как при заведомо трудной интубации (см. Ситуацию 3, Трудная интубация};
методом выбора является волоконно-оптическая интубация под местной анестезией;
обеспечьте седацию пациента небольшими дозами наркотиков или бензодиазепинов:
фентанил в/в, 50 мкг, повторить при необходимости;
мидазолам в/в, 0,5 мг, повторить при необходимости. Дайте 100% 0^ и, при необходимости, осторожно вентилируйте пациента вручную, избегая повышения ПДВ. Патогенетическим ведением больного с разрывом дыхательных
путей является хирургическая коррекция.
У пациента с шейной травмой рассмотрите возможность выполнения фибробронхоскопии при удалении ЭТТ для выявления повреждения трахеи.
Осложнения
Ретрофарингеальный абсцесс.
Обструкция дыхательных путей.
Гипоксемия.
Остановка сердца.
Медиастинит.
Пневмония ниже разрыва бронха.
Стеноз трахеи или бронхов. |
| Категорія: Критичні ситуації в анестезіології | Додав: koljan
|
| Переглядів: 281 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
