Статистика
Онлайн всього: 17 Гостей: 17 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ
|
| 16.05.2014, 19:26 |
| Определение
Легочной эмболией называется полная или частичная обту-рация легочной артериальной циркуляции веществами, сформировавшимися где-либо в других отделах сердечно-сосудистой системы.
Этиология
Вещества, способные вызвать легочную эмболию:
кровяной сгусток;
жир;
околоплодная жидкость (см. Ситуацию 68, Эмболия околоплодными водами);
воздух (см. Ситуацию 20, Венозная воздушная или газовая
эмболия).
Типичные случаи
Высок риск развития тромбоза глубоких вен у пациентов:
недавно перенесших операцию;
с тромбозом глубоких вен или венозной недостаточностью нижних конечностей в анамнезе;
после родов либо у обездвиженных на длительный период времени;
у перенесших недавно переломы либо другие повреждения нижних конечностей;
со злокачественными новообразованиями (особенно метастатической болезнью);
с ЗСН или инфарктом миокарда в анамнезе;
у перенесших спленэктомию с возвратным тромбоцитозом;
у пожилых;
у тучных. Жировая эмболия типична для пациентов, перенесших:
большую травму или переломы длинных костей;
хирургическое вмешательство или инъекцию высокого давления в костномозговые полости длинных костей.
Профилактика
Профилактика у пациентов с риском тромбоза глубоких вен:
чулки дозированного давления;
при моноиспользовании это приспособление не защитит пациента высокого риска;
обувь с перемежающейся пневматической компрессией;
гепарин подкожно, 5000 ЕД, за 1—2 ч до операции с продолжением вплоть до перевода пациента на амбулаторное лечение.
В случае неадекватности нефармакологических методов и противопоказаний к антикоагулянтной терапии у пациентов с высокой степенью риска легочной эмболии вследствие тромбоза глубоких вен целесообразна установка кава-фильтра.
Проявления
Массивная легочная эмболия может проявиться в остановке сердца (асистолии) и в острой гемодинамической недостаточности с быстрым развитием остановки сердца.
У пациента в сознании:
классическими признаками легочной эмболии являются нарушения дыхания, плевральные боли в грудной клетке и кровохарканье (см. Ситуацию 26, Массивное кровохарканье);
рентгенограмма грудной клетки обычно нормальна, однако могут наблюдаться изменения диаметра сосудов, «обрывы» сосудов, повышенная просветленность участков гипоперфузии, ателектазирование и(или) превраль-ный выпот;
при аускультации грудной клетки слышатся мелкие хрипы (крепитация), стридорозное дыхание либо шум трения плевры;
отмечается гипоксемия или нарастание А-а-градиента. У пациентов под наркозом:
тахипноэ (у нерелаксированного пациента);
гипотензия и тахикардия;
гипоксемия, повышения А-а-градиента или цианоз даже при FiO^ = 100%;
снижение концентрации СО^ в конце выдоха;
повышение давления ЛА:
может иметь место острая правожелудочковая недостаточность;
изменения на ЭКТ:
перегрузка правых отделов, изменения интервала ST—T, брадикардия, ЭМД, или асистолия. При жировой эмболии:
могут наблюдаться распространенные петехии;
характерны ДВС и тромбоцитопения, кровоточивость и кровотечения из мест разрезов, в/м инъекций или слизистых оболочек;
жировые шарики могут быть видны в моче, мокроте или сосудах сетчатки.
При эмболии околоплодными водами
чешуйки могут быть видны при микроскопии мокроты.
Ситуации с похожими признаками
Гипоксемия другого происхождения (см. Ситуацию 8, Гипоксе-
мия}. Гипотензия другого происхождения (см. Ситуацию 7, Гипотен-
зия).
Увеличение мертвого пространства другого происхождения. Легочная гипертензия другого происхождения. Правожелудочковая недостаточность.
Как действовать
Диагностика легочной эмболии затруднена у больных под общей анестезией.
Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции
Проводите вспомогательную оксигенотерапию. У неинтубированного пациента:
используйте лицевую маску с FiO^ = 100%;
продумайте возможность интубации, ИВЛ и
пдкв.
У интубированного пациента:
увеличьте FiO, до 100%;
продумайте возможность ПДКВ. Проверьте ГАК.
Измерения концентрации выдыхаемого СО^ не являются надежным показателем адекватности вентиляции. Поддерживайте циркуляцию Увеличьте ОЦЖ. Введите инотропные препараты:
эфедрин в/в, 5—10 мг, повторить при необходимости;
адреналин в/в, 10—50 мкг, повторить при необходимости;
инфузия допамина, добутамина или адреналина (см.
Ситуацию 7, Гипотензия}.
Для диагностики и коррекции правожелудочковой недостаточности и низкого сердечного выброса целесообразно использовать инвазивный мониторинг.
При наличии легочной гипертензии в сочетании с правожелудочковой недостаточностью продумайте возможность инфузии НТГ (0,25—1 мкг/кг/мин) в качестве легочного вазодилататора:
использовать с большой осторожностью в связи с риском системной вазодилатации и гипотензии.
Если в условиях сердечно-сосудистого коллапса легочная эмболия очевидна либо весьма вероятна:
рассмотрите возможность экстренного чрескожного И К;
рассмотрите возможность выполнения экстренной эмбол-
эктомии. Верифицируйте диагноз:
исключите другие причины гипоксемии, увеличения мертвого пространства или гемодинамической нестабильности;
проведите сканирование вентиляционно-перфузионного соотношения или легочную ангиограмму.
Ангиография является достоверным диагностическим
тестом, однако весьма трудным для выполнения. Если подтверждена тромбоэмболия, антикоагулянтная терапия может предупредить дальнейшую эмболизацию.
Антикоагулянтная терапия может быть противопоказана при наличии внутренних источников кровотечения или неудовлетворительном хирургическом гемостазе. Гепарин в/в, 5000 ЕД болюсно, с последующей инфузией 1000 ЕД/ч, с коррекцией для поддержания АЧТВ на уровне, по крайней мере вдвое превышающем нормальный. Тромболитическая терапия является спорным приемом и
противопоказана в раннем послеоперационном периоде. Установите кава-фильтр у пациента с рецидивирующей легочной эмболией, получавшего адекватную антикоагулянтную терапию, и у пациента с противопоказаниями к антикоагулянтам. При невозможности чрескожной установки кава-фильтра иногда требуется лапаротомическое лигирование или кли-пирование нижней полой вены.
Осложнения
Инфаркт легких.
Кровохарканье.
Остановка сердца.
Геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии. |
| Категорія: Критичні ситуації в анестезіології | Додав: koljan
|
| Переглядів: 274 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
