Статистика
Онлайн всього: 17 Гостей: 17 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Скрытые ошибки
|
| 16.05.2014, 18:54 |
| Скрытыми ошибками, как их описывает Reason [10], являются:
«...ошибки, неблагоприятные последствия которых могут долгое время таиться внутри системы, проявляясь только в комбинации с другими факторами, нарушающими защиту этой системы. Чаще всего их порождают те, чьи действия в пространстве и времени не связаны с уровнем непосредственного управления ситуацией, — конструкторы, ответственные работники, инженеры, менеджеры и обслуживающий персонал».
Такие скрытые ошибки встречаются во всех сложных системах. Reason называет их «патогены-резиденты». Подобно микроорганизмам в человеческом теле, они остаются под контролем до тех пор, пока комплекс местных обстоятельств «в сочетании с этими патогенами-резидентами неуловимым и часто маловероятным образом не нарушает защиту системы и не приводит ее к катастрофе» [10] (рис. 1.2).
В анестезии скрытые ошибки могут быть результатом административных решений, вмешивающихся в расписание операций и расстановку персонала, а также приоритетного внимания к таким моментам, как быстрота работы операционных. Они могут быть и следствием конструктивных особенностей оборудования и взаимодействия пользователей. Производственные дефекты и недостатки технического обслуживания также являются скрытыми ошибками. |
| Категорія: Критичні ситуації в анестезіології | Додав: koljan
|
| Переглядів: 304 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
