Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
|
| 28.10.2014, 17:16 |
| Заболевания органов желчевыделительной системы встречаются весьма часто. Больных с этой патологией в общей популяции в среднем в 2, а среди женщин - почти в 10 раз больше, чем больных язвенной болез-нью.
Среди многочисленных заболеваний желчевыводящих путей целе-сообразно выделять преимущественно функциональные нарушения (дис-кинезии), воспалительные (холецистит), обменные (желчекаменная бо-лезнь), паразитарные и опухолевые заболевания. Не исключено, что пер-вые три из перечисленных состояний являются отдельными звеньями или фазами одного и того же патологического процесса: сперва возникают на-рушения моторики желчного пузыря, что проявляется гипо- или гипермо-торной дискинезиями, затем развивается хронический бескаменный холи-цестит, который со временем трансформируется в калькулезный.
Учитывая подобную эволюцию вышеперечисленных заболеваний, настоящую лекцию мы начнем с рассмотрения наиболее часто встречаю-щейся патологии желчевыводящей системы - дискинезий желчных путей.
В начале нынешнего века хирурги обратили внимание на то обстоя-тельство, что у некоторых больных, предъявляющих жалобы на приступы желчной колики, во время оперативного вмешательства конкрементов и органических изменений в желчном пузыре и протоках найти не удается. Еще тогда немецкий клиницист G. Bergman впервые высказал предполо-жение, что подобные клинические проявления могут быть следствием дисфункции нервно-мышечного аппарата желчного пузыря и протоков, без серьезных органических изменений.
В настоящее время точка зрения, связывающая дискинезии желчных путей с функциональными изменениями, остается по прежнему актуаль-ной и современное определение этих состояний выглядит следующим об-разом:Дискинезия желчных путей - это несогласованное, несвоевремен-ное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузы-ря,протоков и сфинктеров.
Данная патология встречается преимущественно в молодом возрасте ( среди подростков с заболеваниями желчевыводящих путей она диагно-стируется у 58%, а у больных старше 60 лет - в 27%) и чаще у лиц женско-го пола, астенической конституции и пониженного питания.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Дискинезии, являясь функциональными нарушениями тонуса и мо-торики билиарной системы, представляют собой по сути дела невроз, яв-ляясь одним из его местных проявлений.
Учитывая функциональный характер дискинезий желчных путей, целесообразно рассматривать причины их развития и механизмы форми-рования в совокупности и тесной двухсторонней связи.
Движение желчи по желчевыводящим путям обусловлено по край-ней мере двумя факторами: градиентом давления в различных отделах би-лиарной системы, и разностью внутриполостного давления в пузыре и двенадцатиперстной кишке. Существует сложная регуляция функций всей этой системы, благодаря которой осуществляется определенная согласо-ванность в деятельности печени, желчного пузыря, общего желчного про-тока, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Это обеспечи-вает своевременное поступление желчи в кишечник во время пищеварения и накопление ее в желчном пузыре натощак. В пищеварительной фазе по-вышение пузырного давления происходит ритмически в промежутках ме-жду волнами дуоденальной перистальтики, сокращениям пузыря соответ-ствует расслабление сфинктерного аппарата.
Функционирование всей этой сложной системы находится под кон-тролем целого ряда нейрогуморальных факторов, обеспечивающих согла-сованность действий всех компонентов желче-выделительного аппарата, что, с одной стороны, свидетельствует о его высокой приспособляемости к постоянно меняющимся условиям пищеварения, а с другой - дает возмож-ность развития дисфункции при нарушении хотя бы одного из многочис-ленных звеньев регуляции.
Наиболее чувствительными к нарушениям регуляции явля-ются желчный пузырь, область сфинктера желчного пузыря и сфинктер Одди.
Одно из ведущих мест в обеспечении нормального функционирова-ния желчевыделительной системы принадлежит вегетативной нервной ре-гуляции. Считается, что умеренное раздражение блуждающего нерва вы-зывает координированную активность пузыря и сфинктеров, а перераз-дражение - спастическое сокращение всего аппарата приводящее к за-держке эвакуации желчи. Раздражение (вследствие различных причин) симпатического нерва приводит к расслаблению желчного пузыря.
Велико значение и гуморальных факторов, которые селективно воз-действуют на различные компоненты биллиарной системы: например, ацетилхолин и различные холиномиметики (пилокарпин, прозерин) уве-личивают моторную активность желчных путей. Адреналин, норадреналин и гидрокортизон вызывают сокращение сфинктера Одди; a-адреномиметики стимулируют моторику внепеченочных желчных путей, а -адреномиметики ее ослабляют, соответствующие блокаторы устраняют эти эффекты. Простагландины группы Е способствуют сокращению желч-ного пузыря, а энкефалины и ангиотензин тормозят его двигательную ак-тивность.
Важнейшую роль в регуляции функций желчевыводящей системы играют кишечные пептидные гормоны, оказывающие сбалансированное влияние на тонус преимущественно желчного пузыря: холицистокинин и гастрин, высвобождаясь во время приема пищи – стимулируют его мото-рику и способствуют выходу желчи в двенадцатиперстную кишку, таким же эффектом обладают секретин и глюкагон. Напротив, нейротензин, ва-зоинтестинальный гормон и панкреатический пептид –снижают сократи-тельную активность желчного пузыря.
Нередко у таких больных выявляется отчетливая связь между време-нем появления боли в правом подреберье и различными психогенными факторами. Так у 82% лиц, страдающих дискинезиями, особенно гиперки-нетическими формами, при клинико-психологическом обследовании были выявлены изменения психологического статуса с отчетливой тенденцией к развитию тревожно-депрессивных расстройств. Существует точка зрения, согласно которой любая форма нейроциркуляторной дистонии практиче-ски всегда сопровождается нарушением моторики компонентов желчевы-водящей системы.
Определенную роль в развитии билиарных дискинезий играют эн-докринные нарушения: дисфункция щитовидной железы, надпочечников, гиперэстрогенэмия.
К нарушению функций желчевыводящих путей могут приводить различные инфекции, особенно вирус инфекционного гепатита.
Дискинезии могут возникать под воздействием патологических им-пульсаций, исходящих из других отделов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, (так называемый "конфликт импульсаций").
Очень часто вторичные нарушения кинетики желчных путей встре-чаются при постхолецистэктомическом синдроме.
Как видно из приведенных данных патогенез дискинезий желчевы-водящих путей чрезвычайно сложен и многогранен, в нем принимают уча-стие нарушение инервации желчного пузыря, разнообразные гуморальные факторы, кишечные гормоны, нарушения психологического статуса и раз-личные эндокринные нарушения. Видимо, таким разнообразием причин и механизмов развития изучаемых состояний и обусловлена их широкая рас-пространенность.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Дискинезии желчных путей принято подразделять:
1. По этиопатогенетическому признаку на:
- ПЕРВИЧНЫЕ
- ВТОРИЧНЫЕ (симптоматические)
2. По клиническому течению выделяют:
- ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ
(повышение моторики пузыря и протоков) и
- ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЕ
(снижение моторики пузыря и протоков).
Существуют и более детализированные классификации, но в практи-ческом отношении наиболее удобной является вышеприведенная.
В основе ПЕРВИЧНОЙ дискинезии лежит нарушение нейрогумо-ральной регуляции моторики и тонуса желчных путей на почве психонев-ротических, конституциональных, эндокринных, алиментарных, инфекци-онных, интоксикационных и аллергических воздействий.
Основная диагностическая триада первичной дискинезии желчных путей выглядит следующим образом:
- Отсутствие органических заболеваний желчевыводящей системы и дру-гих органов.
- Наличие клинических и лабораторно-инструментальных признаков на-рушения моторики билиарной системы.
- Наличие психовегетативных нарушений. Вторичная дискинезия возника-ет при аномалиях развития желчных путей и пузыря, при гепатите, хо-лецистите, желчекаменной болезни или рефлекторно при патологиче-ских процессах в брюшной полости.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обусловлена характером нарушения двигательной функции билиар-ной системы и складывается из совокупности симптомов, связанных непо-средственно с нарушениями моторики желчевыводящей системы и общих, чаще всего невротических симптомов.
При осмотре больных дискинезиями, независимо от формы клини-ческого течения, существенных отклонений от нормы не наблюдается, желтуха отсутствует. Печень обычно не увеличена, в период обострения при явлениях желчной колики может наблюдаться незначительное, чаще всего преходящее увеличение. Стабильное увеличение печени и изменение ее пальпаторных свойств всегда свидетельствует против диагноза первич-ных билиарных дискинезий.
Иногда, у некоторых больных, наблюдаются ряд местных пальпа-торных симптомов, характерных для холецистита (симптомы Кера, Мер-фи, Ортнера, (мы подробно остановимся на их изучении при рассмотрении клиники холециститов)). Пренебрегать ими не следует, так как они помо-гают выявлять патологию билиарной системы и нацеливают врача на дальнейшие дифференциально-диагностические поиски.
Температура тела чаще нормальная. В отдельных случаях, когда дискинезия желчных путей возникает наряду с другими вегетативными расстройствами, на фоне выраженного невроза, может наблюдаться моно-тонная субфебрильная температура, температурная кривая напоминает частокол и не поддается воздействию анальгетиков.
Теперь давайте подробно остановимся на особенностях кли-нической картины дискинезий, протекающих с различными нарушениями двигательной активности желчного пузыря и протоков.
При ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ (гипертонической) форме дискине-зии, которая наблюдается чаще у лиц эмоционально лабильных, худоща-вых, с холерическим темпераментом, боль локализуется в правом подре-берье или эпигастральной области, носит схваткообразный, колющий ха-рактер (напоминающий печеночную колику). Во время приступа она ир-радиируют в правую лопатку, ключицу, плечо, поясничную область или в левую по-ловину грудной клетки и прекардиальную область. Боли, как правило, кратковременные, появляются внезапно, несколько раз в сутки.
Иногда приступы сопровождаются тошнотой, отрыжкой, больные жалуются на чувство горечи во рту, иногда наблюдается рвота и наруше-ние функции кишечника, чаще с наклонностью к запорам, однако встреча-ется и диарея.
Нередко у таких пациентов боли сопровождаются вазомоторным и нейровегетативным синдромом, что выражается в потливости, тахикардии, гипотонии, выраженной слабости и головной боли.
Болевой синдром часто провоцируется употреблением острых, жир-ных и холодных блюд, однако часто боль связана не только с погрешно-стями в диете, она возникает при физической нагрузке, психоэмоциональ-ном напряжении, под влиянием тряски, в различные фазы менструального периода.
Приступообразный характер боли при гиперкинетической дискине-зии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается на фоне остро возникшей гипер-тонии сфинктера Люткенса-Мартынова или Одди.
В межприступный период больные чувствуют себя относительно не-плохо, боли, как правило, не беспокоят, однако может периодически на-блюдаться чувство тяжести в правом подреберье.
Во время проведения дуоденального зондирования, отмечается ла-бильный, иногда самопроизвольный рефлекс, эвакуация желчи стреми-тельная, сопровождается болью и тошнотой, зондирование не приносит облегчения, нередко после процедуры больные чувствуют усиление болей в правом подреберье.
Рентгенологически выявляется высоко расположенный и ускоренно опорожняющийся желчный пузырь, сферической или овальной формы. По объему пузыря можно сделать заключение о состоянии тонуса этого орга-на. Нормотония констатируется при объеме пузыря равном 30-50 см 53, уменьшение данного объема указывает на гипертонус. Коэффициент опо-рожнения желчного пузыря превышает 20%.
ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ форма дискинезии развивается постепенно чаще у женщин среднего возраста, флегматичного или меланхолического склада, довольно тучных, как правило, рожавших. При данной форме дис-кинезии больные предъявляют жалобы на длительные, почти постоянные ноющие или давящие боли в правом подреберье без характерной иррадиа-ции. Чрезмерные эмоции, а иногда и прием пищи усиливают болевые ощущения, а чувство распирания в правом подреберье появляется через 20-30 минут после приема пищи.
У таких больных частыми являются жалобы на плохой аппетит, по-стоянную отрыжку, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запоры, рвота встречается чаще, чем при гиперкинетическом типе.
При пальпации определяется умеренная болезненность в области желчного пузыря.
Болевой синдром обусловлен растяжением инфундибулярной части желчного пузыря, это способствует выделению антихолецистокинина, из-быточное количество которого приводит к значительному снижению об-разования холицистокинина в двенадцатиперстной кишке, что еще больше угнетает двигательную активность желчного пузыря. Гипокинетические дискинезии встречаются значительно чаще гиперкинетических.
Дуоденальное зондирование приносит облегчение, пузырный реф-лекс ослаблен, опорожнение пузыря замедлено, желчь повышенной вязко-сти и темного цвета выделяется с большими промежутками, иногда только после повторного введения раздражителя. Посевы желчи всегда стериль-ны, лейкоцитов нет.
Холицистография выявляет увеличенный, растянутый, часто опу-щенный пузырь с замедленным опорожнением. Часто отмечаются гипото-ния желудка и висцероптоз. Коэффициент опорожнения пузыря менее 20%.
В последнее время для определения генеза дискинезий и проведения дифференциального диагноза с успехом применяется ультразвуковое об-следование после желчегонного завтрака, которое по информативности, безопасности и простоте значительно превосходит холицистографию.
|
| Категорія: Терапія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 558 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
