Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
|
| 28.10.2014, 15:58 |
| Может быть клапанной, при сморщивании и укорочении створок, и относительной, при ко-торой клапанные изменения отсутствуют, а недостаточность обусловлена расширением аор-тального кольца. Второй вариант часто имеет место при артериальной гипертонии, атероскле-розе аорты и т. д.
Данный порок встречается достаточно часто и составляет около 14% от всех приобретенных пороков. Почти в 7 раз чаще встречается у мужчин. В 50-60% комбинируется со стенозом устья аорты.
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее частыми причинами развития недостаточности аортальных клапанов являются:
1. Ревматизм (80% всех случаев порока);
2. Затяжной септический эндокардит;
3. Сифилис;
4. Диффузные заболевания соединительной ткани;
5. Атеросклероз аорты;
6. Очень редко - тупая травма грудной клетки (отрыв створки);
7. Врожденная патология - крайне редко.
ПАТОГЕНЕЗ
При ревматизме изменения возникают около клапанного кольца, откуда распространяются на створки клапанов, вызывая их утолщение, отечность и развитие бородавок по линии смыка-ния. Прогрессирующий вальвулит приводит к организации воспалительного эксудата и образо-ванию рубцовой ткани. Створки клапана становятся плотными, ригидными, укорачиваются в продольном и поперечном направлениях; их утолщенные края сворачиваются в сторону сину-совых карманов, вызывая недостаточность аортального клапана.
ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ
Обусловлены значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек в период диастолы. Объем возвратной крови может составлять от 5% до 50% систолического объема крови. Регургитация вызывает расширение желудочка.
Вследствие усиленной работы стенки левого желудочка гипертрофируются. Однако гипер-трофия весьма умеренная, так как давление в полости желудочка не повышено. Таким образом, дилятация левого желудочка является компенсаторным механизмом недостаточности аорталь-ного клапана.
Для сохранения нормальной гемодинамики необходимо, чтобы систолический выброс уве-личился на такое количество крови, которое возвращается в левый желудочек во время диасто-лы.
Благодаря обратному току крови и переполнению левого желудочка давление в нем возрас-тает быстрее нормы. Это приводит к более быстрому открытию аортального клапана и удлине-нию фазы изгнания, что облегчает опорожнение желудочка. Этой же цели служат снижение периферического сосудистого тонуса и рефлекторная тахикардия.
В условиях компенсации порока левое предсердие функционирует в нормальных условиях. Однако при развитии декомпенсации в нем повышается диастолическое давление. При выра-женной дилятации левого желудочка возникает относительная недостаточность митрального клапана, что приводит к гипертрофии и дилятации предсердия.
Развивается застой в системе малого круга, повышается давление в легочной артерии, вызы-вая гиперфункцию и гипертрофию правого желудочка. При развитии недостаточности правого сердца возникает застой в системе большого круга кровообращения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЖАЛОБЫ
Как и в предыдущих случаях, при компенсации порока больные, как правило, не высказы-вают жалоб. Наиболее ранними и частыми жалобами являются сердцебиение и одышка, встре-чающиеся в 80% случаев. Сердцебиение зачастую очень тягостно переносится пациентами. Оно связано не столько с увеличением числа сердечных сокращений, сколько с усиленными ударами увеличенного левого желудочка о переднюю грудную стенку и резким колебанием давления в артериальной системе. Наряду с чувством сотрясения грудной клетки больные ощущают сотрясение головы, пульсацию артерий шеи и конечностей, что позволяет им без-ошибочно определять свой пульс. Иногда пульсации бывают настолько сильными, что передаются кровати.
У 70% больных возникают жалобы на боли в области сердца. Иногда они носят коронарный характер, который обусловлен снижением венечного кровообращения или является следствием органического поражения коронарных артерий на почве атеросклероза, сифилиса или ревмати-ческого коронарита.
Часто наблюдаются пульсирующие головные боли, шум в ушах, головокружения, обмороки, возникающие при изменении положения тела и в покое. Данные жалобы связаны с нарушением мозгового кровообращения, особенно при выраженном дефекте клапанного аппарата, когда во время диастолы давление в артериальной системе понижается весьма существенно.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Внешний вид больных обусловлен резкими колебаниями артериального давления. При уме-ренно выраженной недостаточности особенностей нет. При выраженной регургитации наблю-дается бледность кожных покровов, вызванная быстрым оттоком крови из мелких артериол.
Обращает внимание усиленная пульсация артерий шеи (пляска каротид), которая иногда со-провождается ритмичными покачиваниями головы (СИНДРОМ МЮССЕ). У некоторых боль-ных отмечается пульсация конечностей и всего туловища (HOMO PULSANS). Иногда видны пульсации в яремной вырезке грудины, вызванные дугой аорты. Отмечается пульсовое суже-ние и расширение зрачков. Ритмичное расширение язычка и миндалин носит название СИМПТОМА МУЛЛЕРО. Для недостаточности аортального клапана характерен капиллярный пульс: синхронное с пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа и пятна на коже лба, если вызвать гиперимию трением (СИНДРОМ КВИНКЕ).
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Верхушечный толчок обычно смещен влево и вниз, часто виден в VI - VII межреберье по пе-редней или даже средней подмышечной линии. По характеру выпячивания грудной стенки он носит название куполообразного. При его пальпации создается впечатление плотного подкаты-вающего шара. В тяжелых случаях верхушечный толчок может иметь вид диастолического, что связано с присасывающим действием левого желудочка в фазу диастолы. В эпигастральной области видна пульсация аорты, на поздних стадиях развития ее сменяет пульсация, вызванная гипертрофированным правым желудочком.
ПЕРКУССИЯ
При умеренной недостаточности имеют место расширение относительной сердечной тупо-сти влево и расширение сосудистого пучка, вызванное широкой восходящей частью аорты. В период бивентрикулярной недостаточности наблюдается смещение правой границы за счет правого предсердия.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
1. I тон приглушен в связи с отсутствием периода замкнутых клапанов.
2. II тон ослаблен или полностью исчезает из за сморщивания створок клапана. Сте-пень ослабления II тона пропорциональна выраженности клапанного дефекта.
3. Основной признак - диастолический шум, обусловленный регургитацией крови из аорты в левый желудочек, лучше всего выслушивается в III межреберье по левому краю грудины при положени больного лежа на спине и на полном выдохе, прово-диться к верхушке. Шум возникает сразу после II тона и постепенно уменьшается к концу диастолы. Обычно он нежный, тихий, льющийся. Грубый шум - большая редкость. Характерно значительное уменьшение шума при тахикардии или мерца-тельной аритмии.
4. Иногда выслушивается шум изгнания - систолический шум во II межреберье справа от грудины, который часто проводится на сосуды шеи. Он обусловлен относитель-ным стенозом устья аорты, так как клапанное отверстие, расположенное между диллятированным левым желудочком и расширенным восходящим отделом аорты, представляет собой наиболее узкое место.
ПУЛЬС
При выраженной недостаточности - высокий и скорый, характеризующийся быстрым подъе-мом и быстрым спадом пульсовой волны.
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Изменения артериального давления достаточно специфичны. Характерно снижение диасто-лического давления ниже 60-70 мм рт. ст., нередко оно снижается до нуля. Систолическое дав-ление может быть нормальным, хотя чаще оно повышено. Пульсовое давление повышено, при-чем, чем выше уровень пульсового артериального давления, тем сильнее выражена недоста-точность.
У здорового человека сердечные тоны выслушиваются только на близких к сердцу крупных артериях. При недостаточности аортального клапана они могут выслушиваться на периферии (бедренная, плечевая, лучевая артерии), возникая вследствие колебаний напряжения сосуди-стой стенки. Над бедренной артерией выслушивается двойной тон Траубе. При умеренном дав-лении на артерию стетоскопом образуется ДВОЙНОЙ ШУМ ДЮРОЗЬЕ. Первая часть шума возникает при прохождении крови через искусственно созданное сужение сосуда. Вторая пред-ставляет собой диастолический шум, вызванный обратным током крови.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Позволяет выявить дилятацию левого желудочка и расширение аорты. Контур сердца уве-личен за счет левого желудочка. Верхушка закруглена. Пульсации усилены, движения левого желудочка и аорты создают впечатление раскачивающегося или танцующего сердца.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Существуют косвенные признаки недостаточности аортального клапана:
1. Увеличение амплитуды зубца R в V5-V6 и зубца S в V1-V2, так, что Sv1+Rv5,6>35 мм.
2. Появление высоких заостренных зубцов T в отведениях V5-V6.
3. Появление увеличенного (но не уширенного) Q в отведениях V5-V6.
При развитии сердечной недостаточности происходят изменения конечной части желудоч-кового комплекса, выражающиеся в смещении сегмента S-T дискордантно ведущему зубцу комплекса QRS.
При митрализации порока возникает P-mitrale.
ФОНОКАРДИОГРАФИЯ
I тон на верхушке обычно ослаблен, при выраженном пороке регистрируется III тон. Во II межреберье справа отмечается ослабление II тона. Диастолический шум начинается непосред-ственно за II тоном и имеет убывающую интенсивность к концу диастолы, лучше всего регист-рируется на частоте 500-800 Гц.
При записи ФКГ из яремной ямки иногда регистрируется "сопровождающий" систоличе-ский шум.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
При данном пороке мало информативна. Можно определить дрожа-ние створок митрально-го клапана во время диастолы (диастолическое дрожание). Лоцировать сам клапан удается ред-ко.
ТЕЧЕНИЕ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Отличается разнообразием. Это обусловлено как выраженностью порока, так и этиологиче-ским фактором. Недостаточность кровообращения может отсутствовать длительное время, так как компенсация порока осуществляется самым мощным отделом сердца - левым желудочком. Появившаяся декомпенсация купируется с трудом, в большинстве случаев полностью не исче-зает и быстро прогрессирует.
В зависимости от этиологии клиническое течение имеет свои особенности:
- при ревматизме - клапанные симптомы появляются уже в период формирования дефекта. Диастолический шум чаще выслушивается в точке Боткина. Значительно-го расширения аорты не наблюдается, Сердечная недостаточность развивается на несколько лет раньше, чем при недостаточности другой этиологии;
- при атеросклерозе - возраст больных преимущественно пожилой. Артериальное давление, в частности, диастолическое, как правило, не изменено. Диастолический шум лучше выслушивается во II межреберьи справа, II тон обычно сохранен. Ги-пертрофия левого желудочка - минимальная;
- при сифилитической аортальной недостаточности - сочетаются приступы загру-динных болей, диастолический шум и громкий II тон.
|
| Категорія: Терапія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 671 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
