Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ
|
| 28.10.2014, 15:58 |
| Составляет приблизительно 20% среди всех приобретенных пороков сердца. Чаще страдают мужчины, преимущественно молодого возраста, средний возраст к моменту смерти составляет 47,5 лет.
Часто стеноз устья аорты комбинируется с аортальной недостаточностью или митральным стенозом, что в значительной мере затрудняет его диагностику. Стеноз устья аорты не столь часто встречается, сколь редко распознается.
ЭТИОЛОГИЯ
Среди причин, способствующих развитию порока, можно выделить:
1. Ревматизм (80% всех случаев).
2. Атеросклероз.
3. Затяжной септический эндокардит.
4. Врожденные случаи порока.
ПАТОГЕНЕЗ
Наиболее часто встречаются, так называемые, клапанные стенозы, когда происходит сраще-ние друг с другом створок аортального клапана.
Возможны варианты подклапанного (субаортального) стеноза, более известного под назва-нием "гипертрофическая кардиомиопатия". В этом случае клапаны интактны, а препятствие кровотоку создается за счет выраженной гипертрофии выходного тракта левого желудочка.
Очень редко встречается надклапанный стеноз с обызвествлением клапана. В этом случае сужение обусловлено циркулярным тяжем или мембраной, расположенной дистальнее устья коронарных артерий.
ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ
Стеноз устья аорты создает препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения. Выраженные изменения гемодинамики, характеризующиеся прежде всего снижением показателей минутного и ударного объемов, возникают при уменьшении устья аорты на 50-75%. Уменьшение площади аортального отверстия на 80-90% все еще со-вместимо с жизнью.
При наличии препятствия к опорожнению левого желудочка для обеспечения нормального кровоснабжения организма включается ряд компенсаторных механизмов
Одним из них является удлинение систолы левого желудочка: кровь в течение большего времени переходит из левого желудочка в аорту, обеспечивая более полное его опорожнение.
Второй компенсаторный механизм - увеличение давления в полости левого желудочка. В этом случае величина внутрижелудочкового давления пропорциональна степени сужения аор-тального отверстия.
Удлинение систолы и рост давления приводят к развитию выраженной гипертрофии левого желудочка. Дилятации его полости в период компенсации не наблюдается.
Порок длительное время протекает без расстройств кровообращения. Это связано с тем, что в его компенсации принимает участие мощный левый желудочек.
При ослаблении сократительной функции левого желудочка возникает его дилятация, что приводит к увеличению конечного диастолического давления сперва в его полости, а затем в полости левого предсердия и легочных венах. Возникает пассивная легочная гипертензия, ко-торая приводит к умеренной гипертрофии правого желудочка.
При развитии правожелудочковой недостаточности финал наступает очень быстро.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЖАЛОБЫ
В стадии компенсации порока больные не предъявляют никаких жалоб. Длительный бес-симптомный период связан с тем, что компенсация порока осуществляется мощным левым желудочком. Больные могут активно заниматься спортом и выдерживать выраженные физиче-ские нагрузки. Порок в этой стадии диагностируется случайно. С момента первичной диагно-стики порока до появления первых жалоб проходит 10-15 лет. Появление жалоб свидетельству-ет о развивающейся недостаточности миокарда. С этого момента отмечается быстрое прогрес-сирование расстройства сердечной деятельности. Средняя продолжительность жизни после появления ангинозных болей составляет 5 лет, обмороков - 3,5 года, недостаточности кровооб-ращения - 12 месяцев.
Жалобы, как правило, обусловлены снижением минутного объема кровотока. Первой жало-бой обычно бывает одышка, вначале при физических нагрузках, а затем и в покое. Считается, что она вызвана нарушением мозгового кровообращения.
Боли в области сердца - вторая по частоте жалоба при стенозе устья аорты. Боли могут носить характер кардиалгий, однако чаще бывают истинно ангинозными с типичной загрудинной ло-кализацией и иррадиацией. Ангинозный характер болей обусловлен несоответствием между возросшей массой гипертрофированного миокарда и его прежней васкуляризацией.
Следующими жалобами являются вялость, слабость, головокружения и обмороки. Эти про-явления возникают при физических нагрузках и связаны с невозможностью увеличения минут-ного объема крови адекватно этим нагрузкам.
Иногда больных беспокоят перебои в области сердца, связанные с желудочковой экстрасис-толией.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Подавляющее большинство больных нормостенического телосложения. Кожные покровы преимущественно бледной окраски (так называемая, аортальная бледность), очень редко выра-женный стеноз у тучных людей может сопровождаться багровой окраской лица.
При ОСМОТРЕ ОБЛАСТИ СЕРДЦА иногда виден сердечный горб, особенно у лиц с ранним развитием порока.
ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА позволяет определить характерный верхушечный толчок. Он смещен влево - до передней подмышечной линии и вниз - до VI ребра, приподнимающийся, резистентный, куполообразный.
К характерным пальпаторным синдромам относится систолическое дрожание, которое оп-ределяется во II межреберье справа и по правому краю грудины. Для его возникновения необ-ходимы выраженный стеноз и сохраненная сократительная способность миокарда левого же-лудочка, что лучше определяется на выдохе лежа на спине.
ПЕРКУССИЯ - играет относительно второстепенную роль в диагностике данного порока. В период компенсации границы относительной сердечной тупости не изменены. По мере нарас-тания декомпенсации происходит значительное расширение левой границы сердца, а на позд-них стадиях - и правой.
АУСКУЛЬТАЦИЯ является одним из основных методов диагностики стеноза устья аорты.
1. I тон может быть сохраненным или несколько ослабленным вследствие удлинения систолы желудочка или сохраненным.
2. У части больных определяется "систолический щелчок"- расщепление или раздвое-ние I тона. Он лучше всего выслушивается в III, IV межреберье у левого края гру-дины и, видимо, обусловлен раскрытием склерозированных клапанов аорты.
3. II тон чаще ослаблен или не определяется. Это связано с изменением подвижности створок аортального клапана и понижением давления в аорте. Место наилучшего выслушивания - II межреберье справа от грудины.
4. Основным аускультативным признаком является громкий (грубый, скребущий, пи-лящий, вибрирующий) систолический шум с эпицентром во II межреберьи справа от грудины. Шум проводится вверх: в яремную и надключичную ямки, сонные ар-терии. Он лучше слышен в положении больного на правом боку. Иногда шум выслушивается на расстоянии.
Иногда при кардиомегалии на верхушке выслушивается систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. В этом случае говорят о м и т р а л и з а ц и и аор-тального порока.
|
| Категорія: Терапія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 658 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
