Статистика
Онлайн всього: 14 Гостей: 14 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ПИЕЛОНЕФРИТ
|
| 28.10.2014, 15:40 |
| В настоящее время термином "пиелонефрит" обозначается неспецифический инфекционно-воспалителъный процесс, локализующийся преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и её тубулоинтерстициальной зоне. Доказано, что в силу структурно-функциональных, особенностей почек и мочевыводящих путей, независимо от путей проникновения инфекции, воспалительный процесс одновременно или последовательно охватывает как лоханки и чашечки, так и интерстициальную ткань почки.
Это обстоятельство наконец заставило, отказаться от бытовавших ранее понятий о "бактериальном межуточном нефрите" и изолированном "пиелите" и утвердить общий термин - "пиелонефрит", как наиболее полно отражающий сущность инфекционного процесса в почках.
Продолжая разговор о терминологии, необходимо коснуться нескольких понятий, которые широко применяются в периодической литературе и трактуются далеко не однозначно. Речь идет о таких понятиях, как "бактериурия" и "инфекция мочевых путей".
Под бактериурией понимается постоянное или периодическое появление в моче бактерий (для истинной бактериурии - наличие 100000 или более микробных тел в 1 мл мочи), но сопровождающееся клиническими и лабораторными признаками воспалительного процесса в почках и мочевых путях. В связи с тем, что бактерии не могут проникать через неповрежденные гломерулярные и канальцевые базальные мембраны физиологической бактериурии быть не может. Поэтому к факту бактериурии необходимо относится как к свидетельству инфицирования мочевых путей или повреждения почечного фильтра, а больные с данной патологией должны находится под постоянным наблюдением терапевтов и урологов.
Под инфекцией мочевых путей подразумевается наличие истинной бактериурии, сопровождающееся признаками тотального воспалительного процесса в почках и мочевых путях. В таких случаях помимо поражения почек имеются цистит, простатит и заболевания мочеиспускательного канала. Этот термин используют, когда невозможно диагностировать признаки локального поражения определенного отдела мочевыделительной системы.
Пиелонефрит является одной из самых распространенных форм патологии мочеполовой сферы. Заболеваемость у женщин почти в два раза выше, чем у лиц мужского пола. Среди больных с различными урологическими заболеваниями сопутствующий или вторичный пиелонефрит встречается в 90%, а в терапевтических стационарах - в 6-7% случаев.
ЭТИОЛОГИЯ В этиологии пиелонефритов основным является бактериальный фактор. Небактериальную природу заболевания связывают с вирусами и микоплазмами. Ведущая роль в возникновении пиелонефрита принадлежит аутоинфекции с преобладанием флоры кишечной группы, реже - гноеродной кокковой флоры из близлежащих или отдаленных воспалительных очагов.
Наиболее частыми возбудителями являются бактерии, относящиеся к облигатной микрофлоре кишечника человека. Прежде всего, это кишечная палочка (86%) и энтерококк.
Несколько реже у больных пиелонефритом высеваются факультативные возбудители - протей, клебсиела, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, которые проявляют свои патогенные свойства при определенных условиях, когда защитные свойства организма снижены (тяжелые интеркурентные заболевания, сахарный диабет, состояние после операции, старческий возраст и т.д.).Несмотря на то, что, практически все из перечисленных, возбудителей могут вызвать воспалительное заболевание почек, определенный интерес представляют исследования, в которых делаются попытки определения корреляционных взаимосвязей между клиническим вариантом пиелонефрита и характером микроорганизма:
- например, протей (роль которого значительно возросла в антибактериальную эру, что обусловлено его природной нечувствительностью к антибиотикам), наиболее часто высевается у больных с калькулезным пиелонефритом и считается камнеобразующим микробом. Этот микроорганизм вызывает некротические поражения почечного эпителия, разложение мочевины и бродильные процессы в почках, что приводит к ложной фосфатурии и щелочной реакции мочи.
- при пиелонефрите у детей наиболее часто из мочи высевается энтерококк.
- у больных пиелонефритом, возникшим после оперативного вмешательства, заболевание почти всегда связывают с наличием синегнойной палочки.
- при тяжелых формах с частыми и длительными рецидивами, постоянным субфебрилитетом и течением заболевания по типу хрониосепсиса, всегда следует думать о стафилококковой природе заболевания и т.д.
Весьма часто в посевах мочи выявляются ассоциации возбудителей, среди которых, как правило, оказывается кишечная палочка. Наиболее часто встречающиеся ассоциации - кишечная палочка с золотистым стафилококком или кишечная палочка и протей или синегнойная палочка.
В течение заболевания возможны инфицирование новыми видами или смена возбудителя, особенно в условиях стационара. В этих случаях пиелонефрит приобретает упорное течение и склонность к развитию гнойных осложнений. В связи с этим в последнее время увеличивается удельный вес экзоинфицирования внутрибольничными инфекциями.
Кроме бактериальной флоры в развитии пиелонефритов определенную роль играют микоплазмы, что обуславливает их длительное, волнообразное и часто рецидивирующее течение. Следует помнить, что данные возбудители являются причиной преимущественно вторичных пиелонефритов в связи с тем, что они часто встречаются при циститах и простатитах.
Вирусное поражение почек встречается у детей в период эпидемий гриппа и чаще всего ассоциируется с вирусом группы А. Пиелонефриты подобной этиологии характеризуются склонностью к геморрагическим проявлениям. Клинически они сводятся к сопутствующему геморрагическому циститу и почечным форникальным кровотечениям. Как правило, в первые дни заболевание носит бактериальный характер, однако к 4-5 дню к вирусному поражению почки присоединяется условно патогенная флора, чаще всего кишечная палочка.
Примерно в 10% случаев при посеве мочи или почечных тканей, взятых во время операции в обычных средах, возбудителя высеять не удаётся. Ранее этот феномен рассматривался как безбактериальная форма пиелонефрита, при. котором микробный агент расценивался в качестве пускового фактора и предполагалось, что дальнейшее течение заболевания осуществляется без него.
В настоящее время данная концепция претерпела серьезные изменения. Это связано с тем, что многие микроорганизмы под влиянием лечения антибиотиками (такими как ристомицин, пенициллин, цефалоспорины), в результате воздействия сывороточных и ряда других факторов могут трансформироваться в своеобразные, лишенные клеточной мембраны и патогенности формы, получившие название протопластов и L-форм, требующих для своего выявления сложных диагностических сред и методик. Утеря клеточной стенки делает эти формы осмолябильными и легко лизирующимися в низкоосмолярных средах. Наиболее благоприятной средой для их выживания является мозговой слой почки, где отмечается наиболее высокая осмолярность мочи.
L-формы бактерий могут длительное время сохраняться в организме и обуславливать рецидивы заболевания, являясь своеобразным депо дремлющей инфекции. При попадании в благоприятные условия эти формы приобретают способность к реверсии - т.е. возможности ресинтезировать клеточную стенку и трансформироваться в исходную бактериальную клетку с присущими ей патогенными свойствами.
Указанные факты убеждают в том, что достижение ремиссии пиелонефрита и отсутствие бактериурии не всегда свидетельствуют о полном подавлении инфекции, так как она может существовать в почках в виде протопластов или L-форм, а обострение процесса в какой-то мере связано с переходом этих форм в исходное состояние.
Заканчивая разговор об этиологии пиелонефритов, необходимо несколько слов сказать о предрасполагающих факторах развития этого заболевания, о так называемый факторах риска.
К ним в первую очередь относится сахарный диабет, который осложняется пиелонефритом в 30-35% случаев, на втором месте находятся подагра, миеломная болезнь, артериальная гипертензия с ангионефросклерозом, пожилой возраст. К факторам, приводящим к развитию заболевания, следует отнести предшествующие поражения почек - такие как интерстициальный нефрит и нефропатии.
В последнее время пристальное внимание уделяется повреждению интерстиция почек под воздействием влияния лекарственных средств. В этом плане наиболее опасными являются: фенацетин, анальгетики, сульфаниламиды и некоторые антибактериальные средства.
Увеличивается удельный вес бытовых и производственных интоксикаций, алкоголем, растворителями, нитрокрасками и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ. Существует вполне обоснованная точка зрения, согласно которой развитие пиелонефрита нельзя рассматривать вне связи с полом и возрастом. Согласно данной концепции выделяется три возрастных пика заболеваемости пиелонефритом.
Первый приходится на детей в возрасте до 3 лет, причем девочки болеют в 10 раз чаще мальчиков. Это обусловлено особенностями строения женской половой сферы и наличием целого ряда патологических рефлюксов, вызванных преимущественно нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Для пиелонефрита такого генеза характерно латентное течение на протяжении десятков лет с обострениями в период полового созревания и во время беременности.
Второй период наблюдается в возрасте 18-30 лет, он так же характеризуется подавляющим преобладанием женщин (7:1). Основной причиной развития заболевания в этот период является обострение пиелонефрита, перенесенного в раннем детстве, присоединяются дефлорационные пиелонефриты, пиелонефриты во время беременности и в послеродовой период, наличие гинекологических заболеваний воспалительной или опухолевой природы. В генезе высокой заболеваемости в репродуктивном возрасте лежит увеличение количественного содержания эстрогенов, вызывающих дискинезии чашечно-лоханочной системы почки и механическое воздействие беременной матки на мочевые пути.
Третий пик заболеваемости прослеживается .в пожилом и старческом возрасте, причем мужчины в этом возрасте болеют значительно чаще женщин. Это связано, как правило, с патологией предстательной железы, везикулитами и более частым развитием мочекаменной болезни у мужчин.
Касаясь собственно патогенеза пиелонефрита, следует коротко остановиться на источниках инфицирования почек. Прежде всего, необходимо отметить возможность инфицирования при инфекционных заболеваниях (таких как скарлатина, брюшной тиф, дифтерия).
Местные очаги инфекции, по мнению большинства авторов, играют ведущую роль в развитии пиелонефрита. К ним могут относиться миндалины при хроническом тонзиллите, придаточные пазухи носа, кариозные зубы, воспалительные процессы в легких, источники инфекции в органах билиарной системы, гнойничковые поражения кожи, остеомиелит и др.
У женщин преобладающим источником инфицирования являются воспалительные заболевания органов малого таза, наиболее часто - аднекситы.
Большое значение имеет уриногенное инфицирование: у женщин - это прежде всего циститы, у мужчин - простатиты (предстательная железа часто бывает резервуаром патогенных бактерий) и уретриты (мочеиспускательный канал имеет в подслизистом слое разветвленную венозную сеть, что обуславливает всасываемость и поступление в кровь бактерий).
Наиболее распространенным путем проникновения инфекции в почечную ткань является уриногенный или восходящий - из уретры, мочевого пузыря, по просвету или стенке мочеточника. Среди особенностей микроорганизмов (а это, как правило, грамотрица-тельные бактерии), которые способствуют их проникновению в почки, способность к адгезии. Это свойство обусловлено, наличием своеобразных ресничек белковой природы или фимбрий, рецепторами для которых являются некоторые клеточные структуры мочевых путей. Наличие фимбрий позволяет бактериям не только успешно прикрепляться к клеткам уротелия, противостоять механическому вымыванию мочой, но и создает им возможность активно передвигаться по мочевыводящему тракту.
Феномен адгезии способствует проявлению вирулентности бактерий, которая связана с наличием у них К- и 0-антигенов. Первые - препятствуют фагоцитозу бактерий, а вторые - определяют их эндотоксический эффект, который, через систему простагландинов воздействуя на гладкую мускулатуру, снижает или полностью блокирует перистальтическую активность мочевых путей, вызывая их "физиологическую" обструкцию, что создает условия для развития рефлюксов.
Под рефлюксом подразумевают нарушение содружественной функции, мочевых путей, обуславливающее обратный ток мочи. Эти нарушения могут возникнуть на различных уровнях, в связи, с чем выделяют пузырно-мочеточниковые и лоханочно-почечные рефлюксы. Рефлюксы возникают при врожденной патологии мочевой системы, спинальной патологии, аденоме предстательной железы, стриктурах уретры, шейки мочевого пузыря, камнях мочевого пузыря. Иногда нарушения урокинетики возникают под воздействием гуморальных факторов. Так, прогестерон, контрацептивы и преднизолон вызывают гипотонию чашечек, дискинезию лоханок и расширение верхней трети мочеточника. Наличие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса является важным патогенетическим звеном развития пиелонефрита.
Следующим путем проникновения инфекции в почку является гематогенное инфицирование. Для этого патогенетического механизма необходимо наличие инфекционного заболевания, сопровождающегося бактериемией - сепсиса, острого периода инфекционного заболевания, карбункула в области поясницы или промежности.
Схематически этот механизм можно представить следующим образом: патогенная флора по приносящей артериоле попадает в почечный клубочек, затем не повреждая базальную мембрану, через выносящую артериолу проникает в перитубулярные капилляры. Повреждая капиллярную стенку, возбудители проникают в просвет канальца - это приводит к бактериурии, инфицированию лоханочной мочи и лоханочно-почечному рефлюксу, что вызывает воспаление интерстициальной ткани почки.
Возможна и другая схема гематогенного распространения инфекции: возбудители, попав по приводящей артериоле в почечный клубочек, разрушают базальную мембрану, попадают в капсулу клубочка и оттуда через просвет канальца в интерстициальную ткань.
Рассматриваемый ранее лимфогенный путь инфицирования не имеет достаточно веского морфологического обоснования. Это связано с тем, что лимфатические сосуды не впадают в ворота почки, служат коллекторами только для оттока лимфы и эвакуации возбудителей. Однако лимфостаз часто связан с венозным застоем, а это может привести к фиксации воспалительного процесса.
Учитывая многообразие вышеперечисленных патогенетических механизмов, необходимо подчеркнуть, что для их реализации недостаточно только присутствия инфекционного начала и проникновения микроорганизмов в почку. Для развития воспалительного процесса необходимы определенные факторы, среди которых определяющими являются нарушение уродинамики и почечной гемодинамики.
Многочисленными экспериментами установлено, что введение бактерий в кровь, чрезвычайно редко вызывает развитие пиелонефрита, а принудительное снижение почечного кровотока или нарушение нормального пассажа мочи на фоне бактериемии вызывает воспалительный процесс именно в той почке, где нарушена уро- и гемодинамика.
Принимая во внимание вышеизложенное, становится понятно, в связи с чем практически во всех известных классификациях пиелонефрита существует понятие о первичности и вторичности воспалительного процесса и часто применяются связанные с этими терминами понятия о обструктивном и необструктивном пиелонефрите. При этом имеется в виду, что первичный, или необструктивный пиелонефрит возникает в неизмененных до этого почках и мочевых путях, а вторичный, или обструктивный - на фоне изначально измененных почек, мочевых путей и предшествующего уростаза.
Однако в настоящее время понятия об обструкции мочевых путей претерпело существенные изменения и стало более емким и однозначным. Оно объединяет сейчас представления не только о механических препятствиях току. мочи, но и о динамических, или функциональных нарушениях деятельности мочевых путей, их гипер- или гипокинезии, дистонии, так же нарушающих пассаж мочи. В связи с внедрением в клинику все более совершенных методов исследования выяснилось, что выявление органических или функциональных обструктивных процессов имеет место практически у 98% больных пиелонефритом, что позволяет отказаться от термина "первичный пиелонефрит" и с уверенностью заявить о том, что нет ни единой формы этого заболевания, при которой исходно бы не страдали бы уро- или (и) гемодинамика.
Безусловно, важную роль в развитии пиелонефрита играет извращение неспецифической резистентности и иммунного ответа макроорганизма в ответ на внедрение возбудителя. Это прежде всего, относится к блокированию фагоцитоза, высвобождению фагоцитами лизосомальных ферментов, повреждающих почечные канальцы, снижению выработки секреторных мочевых антигенов класса IgA и IgG, блокирующих бактериальную адгезию, извращенному синтезу иммуноглобулинов и специфических антител, дефициту Т-лимфоцитов, угнетению образования сывороточных антител против О- и К-антигенов бактерий, повышению сенсибилизации лимфоцитов к бактериальным антигенам с усилением пролиферативного ответа на них и значительному угнетению, бактерицидной активности сыворотки крови.
|
| Категорія: Терапія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 617 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
