Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Диагностика. Гипогликемия натощак
|
| 10.07.2014, 15:28 |
| При появлении у больных, не страдающих диабетом, симптомов, характерных для гипогликемии (обморок, потеря сознания, судороги), прежде всего необходимо помнить, что до внутривенного введения глюкозы следует взять пробу крови для одновременного определения содержания глюкозы и инсулина в плазме. Это позволит решить принципиальный диагностический вопрос: имеется ли гиперинсулинизм или нет. Одновременно нужно определить уровень кортизола в плазме, поскольку его повышение доказывает интактность функции гипофиза и надпочечников. Кроме того, плазму нужно отделить и заморозить, чтобы использовать впоследствии эти пробы для проверки присутствия в крови ряда фармакологических средств и определения содержания инсулина, С-пептида, проинсулина, контррегуляторных гормонов и субстратов (например, свободных жирных кислот, лактата, карнитина, аминокислот). Необходимость в этом возникает, если диагноз не будет определен после начальных исследований. Лабораторные данные, необходимые для постановки диагноза, лучше всего получать при первом обращении больного к врачу. Как только больной придет в сознание (если он поступил с измененным психическим статусом), важно собрать подробный анамнез и провести физикальное обследование. Особое внимание нужно обращать на потребление пищи и прием лекарств в предшествующие сутки. У больного следует исключить сердечную недостаточность и застой в печени и отметить наличие и толщину массы жировой ткани. Пигментация кожи может указывать на аддисонову болезнь. Целесообразно провести печеночные пробы и компьютерно-томографическое (КТ) сканирование или ультразвуковое исследование области живота (для обнаружения солидных опухолей в ретроперитонеальном пространстве или брюшной полости). Больных с ферментными нарушениями и редкими гормональными дефицитами (адреналин, глюкагон) необходимо обследовать в специализированном центре. Чрезвычайно важно количественно оценить потребность в глюкозе для профилактики рецидива гипогликемии на этапах неотложной терапии.
Таблица 329-4. Уровни глюкозы и инсулина в плазме крови при голодании
Определяемое вещество Пол Часы голодания
0' 24 36 48 72
Глюкоза, мг% Мужчины 85±1,5 83±3,6 78±3,4 78±3,3 71±2,4
Женщины 83±1,3 63±1,6 50±1,7 46±1,7 48±1,4
Инсулин, Мужчины 14±0,9 9±0,8 8±1,1 8±0,9 6±0,7
мкЕД/мл Женщины 12±0,8 6±0,4 4±0,5 3±0,4 4±0,5
1 Нулевые цифры получены после ночного голодания. Результаты представлены в виде средних ± стандартная ошибка для 20 здоровых мужчин и 60 здоровых женщин.
Если анамнез больного позволяет предполагать гипогликемию, но в момент обследования симптомов нет, больного необходимо госпитализировать и провести пробы с голоданием. Если симптомы не появятся, голодание нужно продолжать не менее 72 ч, каждые 6 ч определяя уровни глюкозы, инсулина и кортизола в плазме крови. Желательно узнать концентрацию свободных жирных кислот, глюкагона и кетоновых тел. (Для определения содержания глюкагона в пробу нужно добавлять ингибитор протеазы, такой как апротинин.) Необходимо ответить на два вопроса. Во-первых, имеется ли у больного гипогликемия натощак? И во-вторых, связана ли гипогликемия с гиперинсулинизмом? Ответить на эти вопросы непросто. Не существует определенного нижнего предела содержания глюкозы в плазме, при котором можно было бы с уверенностью говорить о гипогликемии. В табл. 329-4 представлен средний минимальный уровень глюкозы при 72-часовом голодании. У женщин он ниже, чем у мужчин. По другим данным, минимальный уровень при 72-часовом голодании составлял в среднем 62 мг% (620 мг/л) у мужчин и 52 мг% (520 мг/л) у женщин. Однако у здоровых женщин регистрировали и столь низкие показатели, как 22 мг% (220 мг/л), и при этом у них не отмечали никаких симптомов. В целом о гипогликемии можно говорить, когда уровень глюкозы в плазме крови в любой срок голодания падает ниже 50 мг% (500 мг/л) у мужчин и 45 мг% (450 мг/л) у женщин, и лишь в том случае, если проявляются типичные симптомы. Диагноз гипогликемии подтверждается, если симптомы быстро исчезают после введения углеводов. Если симптомов нет, диагноз гипогликемии нужно ставить с осторожностью.
При интерпретации уровней инсулина в плазме абсолютные цифры не очень показательны. У здоровых людей при повышении концентрации глюкозы в плазме уровень инсулина также повышается, а при снижении концентрации глюкозы секреция инсулина тормозится. Это означает, что содержание инсулина в плазме нужно оценивать с учетом одновременно определяемого уровня глюкозы. Действительно, «нормальный» абсолютный уровень инсулина может быть патологическим на фоне гипогликемии, а высокий абсолютный уровень — адекватным при повышенной концентрации глюкозы. Оценить взаимосвязь этих двух параметров можно по отношению инсулин/глюкоза:
У здоровых лиц это отношение всегда ниже 0,4, тогда как у большинства (но не у всех) больных с инсулиномой оно превышает 0,4, доходя иногда до 1. У больных с инсулиномой инсулин секретируется эпизодически; поэтому отношение может быть в одном случае нормальным, а в другом — измененным. Необходимы многократные определения. Во время голодания у здоровых лиц отношение инсулин/глюкоза имеет тенденцию к снижению, а у больных с инсулиномой возрастает.
Секреция инсулина поджелудочной железой прекращается, когда концентрация глюкозы падает ниже 90 мг% (900 мг/л). Когда уровень глюкозы в плазме падает ниже 80 мг% (800 мг/л), содержание инсулина в плазме обычно достигает нижнего предела чувствительности метода определения. По-видимому, любую поддающуюся определению концентрацию инсулина (более 5—6 мкЕД/мл) нужно считать подозрительной, если уровень глюкозы в плазме у мужчин оказывается ниже 50 мг% (500 мг/л), а у женщин — ниже 45 мг% (450 мг/л) независимо от величины отношения инсулин/глюкоза, хотя в некоторых исследованиях регистрировали и меньшее критическое содержание инсулина. Если у больного не выявлен гиперинсулинизм, следует искать другие причины гипогликемии натощак.
Если у больного нет гипогликемии при голодании, диагноз инсулиномы или других вызывающих гипогликемию органических заболеваний можно отвергнуть, хотя инсулиномы изредка проявляются только гипогликемией после еды без снижения уровня глюкозы в плазме даже при длительном голодании. Предположительный диагноз в таких случаях основан на выявлении неадекватного уровня инсулина во время развивающихся после еды приступов. Некоторые авторы при подозрении на островковоклеточную опухоль рекомендуют проводить провокационные пробы с бутамидом, глюкагоном или лейцином, но результаты таких проб у здоровых лиц и больных с инсулиномой частично совпадают, что в каждом конкретном случае значение пробы сомнительно.
У большинства больных, попадающих в палату неотложной помощи с истинной гипогликемией натощак, возникновение симптомов объясняется без труда. В одном из проспективных исследований в течение 12 мес наблюдали 125 больных с несомненной гипогликемией; у 108 гипогликемия была обусловлена диабетом, приемом алкоголя или сочетанием того и другого. Эти результаты согласуются с точкой зрения, согласно которой инсулинома и другие причины гипогликемии встречаются достаточно редко, и лишь у небольшого числа больных с гипогликемией диагностика вызывает затруднения. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 384 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
