Статистика
Онлайн всього: 3 Гостей: 3 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Уретрит
|
| 25.06.2014, 22:54 |
| Приблизительно у 30% женщин с острой дизурией, частым мочеиспусканием и пиурией при посеве мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, роста бактерий не отмечается или он незначителен. По клиническим признакам этих женщин нелегко отличить от больных с циститом. Среди этих женщин следует различать тех, у которых инфекционное заболевание вызвано патогенными микроорганизмами, передаваемыми половым путем, такими как С. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирус простого герпеса, и тех, у которых в моче определяются небольшие количества кишечной палочки или стафилококков. У тех женщин, у которых отмечается постепенное начало заболевания, отсутствуют гематурия и боли в надлобковой области, а симптомы болезни развиваются на протяжении более 7 сут, следует предположить инфицирование хламидиями. Кроме того, если в анамнезе имеются сведения о недавней смене полового партнера, особенно если последний перенес вызванный гонококками или хламидиями уретрит, то это с большой степенью вероятности говорит о наличиии у больных инфекционного заболевания, передаваемого половым путем, как и обнаружение слизисто-гнойного цервицита. Выраженная гематурия, боли в надлобковой области, внезапное начало заболевания, его продолжительность менее 3 сут и наличие в анамнезе сведений о предшествующих инфекциях мочевых путей говорят в пользу инфицирования кишечной палочкой или стафилококками.
Инфекционные заболевания мочевых путей, связанные с применением катетеров. Развитие бактериурии происходит по меньшей мере у 25% госпитализированных больных с постоянными катетерами в мочеиспускательном канале. Риск развития инфекции равен приблизительно 5% на каждый день катетеризации. Обычно причиной развития таких инфекционных осложнений служат кишечная палочка, протей, Pseudomonas, Klebsiella и Serratia. Многие инфицирующие штаммы бактерий обладают более выраженной резистентностью к антимикробным средствам по сравнению с микроорганизмами, вызывающими развитие инфекционных заболеваний мочевых путей, не связанных с использованием катетеров. К числу факторов, связанных с повышенным риском развития инфекционного заболевания, относятся женский пол, длительный период нахождения катетера в мочеиспускательном канале, тяжелое основное заболевание, неадекватный уход за катетером и плохо, обученный средний медицинский персонал.
Бактерии попадают в мочевой пузырь, мигрируя по столбу мочи, находящемуся в просвете катетера (внутрипросветный путь) или продвигаясь по слизистой оболочке вне катетера (периуретральный путь). Инфицирование катетера или системы сбора мочи происходит при попадании микроорганизмов с рук обслуживающего персонала, через обсемененные растворы или промывочные жидкости, загрязненные инструменты или дезинфицирующие средства. В систему сбора мочи бактерии проникают в месте соединения катетера с трубкой сбора мочи или в месте прикрепления мешка, предназначенного для сбора мочи. Затем по просвету катетера бактерии поднимаются вверх и попадают в мочевой пузырь. Однако чаще собственная флора кишечника больного мигрирует на кожу промежности и в периуретральную область и достигает мочевого пузыря по наружной поверхности катетера. Такой путь инфицирования особенно характерен для женщин.
Большинство инфекционных заболеваний, связанных с применением катетеров, по-видимому, протекает в легкой форме. Симптомы выражены слабо, лихорадка нехарактерна, излечение часто наступает после удаления катетера. Частота случаев развития инфекционных заболеваний верхних отделов мочевых путей, связанных с индуцированной применением катетера бактериурией, неизвестна. Грамотрицательная бактериемия, развивающаяся у 1—2% больных с бактериурией, индуцированной применением катетера, является самым распространенным осложнением инфекционных поражений мочевых путей в связи с использованием катетера. Неоднократно было показано, что катетеризация мочевых путей служит самой частой причиной развития грамотрицательной бактериемии у госпитализированных больных. Было высказано также предположение о том, что бактериурия у катетеризированных больных связана с сопутствующим увеличением относительного риска летального исхода приблизительно в 3 раза по сравнению с такими же больными, у которых бактериурия отсутствует.
Развитие инфекционных заболеваний мочевых путей, связанных с использованием катетера, можно хотя бы частично предотвратить у тех больных, у которых катетер находится в мочеиспускательном канале менее 2 нед. Это достигается применением стерильной, закрытой системы сбора мочи, строгим соблюдением правил асептики во время введения катетера и ухода за ним, использованием антисептических мазей для смазывания наружного отверстия мочеиспускательного канала и соответствующими мерами, сводящими к минимуму возможность развития внутрибольничной инфекции. Несмотря на все эти предосторожности, у большинства тех больных, у которых катетер находится в мочеиспускательном канале долее 2 нед, развивается бактериурия. Оптимальное лечение таких больных не установлено. Предпочтительнее всего удалить катетер и провести краткий курс лечения антибиотиками, к которым чувствительны выявленные микроорганизмы. Если катетер удалить нельзя, то антибиотикотерапия обычно оказывается безуспешной и может привести к развитию инфекции, вызываемой более резистентным штаммом бактерий. В такой ситуации следует отказаться от лечения бактериурии до тех пор, пока у больного не разовьются симптомы инфекционного заболевания или же существенно не возрастет риск развития бактериемии. В таких случаях снизить степень выраженности бактериурии и вероятность развития бактериемии поможет системное применение антибиотиков или обработка мочевого пузыря антисептическими средствами. Больным, нуждающимся в долгосрочной катетеризации, можно рекомендовать интермиттирующую катетеризацию (кратковременные изъятия и последующие введения катетера, выполняемые медицинской сестрой или самим больным, со строжайшим соблюдением стерильности), что связано с меньшей частотой развития инфекции, чем длительная непрерывная катетеризация.
Лечение. В основе лечения по поводу инфекционных заболеваний мочевых путей должны лежать несколько принципов:
1. Прежде чем начинать лечение, необходимо подтвердить наличие инфекции путем проведения посевов мочи для количественного исследования, окрашивание по Граму или какой-либо иной быстровыполнимый диагностический тест, а также определить чувствительность флоры к антибиотикам.
2. Следует выявить и по возможности скорригировать факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного процесса, такие, как обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, камни и т. д.
3. Смягчение клинических симптомов заболевания не всегда указывает на избавление от бактерий.
4. После окончания курса лечения следует произвести классификацию каждого из этапов лечения, отнеся его к неудаче (бактериурия, не исчезнувшая во время лечения или выявляемая при посеве мочи, проведенном сразу после лечения) или к успеху (исчезновение симптомов заболевания и бактериурии). Повторные инфекционные заболевания следует подразделять на рецидивы и случаи повторного инфицирования.
5. Неосложненные инфекционные процессы, локализующиеся в нижних отделах мочевых путей, чувствительны к воздействию лекарственных средств в низких дозах и краткими курсами, в то время как инфекционные заболевания верхних отделов мочевых путей требуют более длительного лечения. Рецидивы заболевания обычно указывают на локализацию инфекции в верхних отделах мочевых путей, в то время как повторное инфицирование более характерно для нижних отделов мочевых путей.
6. Инфекционные заболевания, не связанные с использованием катетера, особенно в период первоначального инфицирования, почти всегда обусловлены штаммами бактерий, чувствительными к антибиотикам.
7. У больных, в анамнезе которых имеются сведения о случаях повторного инфицирования, подвергшихся инструментальному обследованию или недавно госпитализированных, следует предполагать скрытое инфицирование штаммами бактерий, резистентных к антимикробной терапии.
Анатомическая локализация инфекционного поражения мочевых путей в значительной степени влияет на результат применения того или иного лечебного средства. Бактериурию, связанную с инфекцией мочевого пузыря (цистит), можно устранить с помощью практически любого антимикробного средства, к которому чувствителен данный штамм бактерий; у большинства больных пузырная бактериурия исчезает после однократного внутримышечного введения 500 мг канамицина. Курс лечения пероральными лекарственными средствами в течение 7 дней будет, по-видимому, вполне адекватным. Однако при инфекционных поражениях верхних отделов мочевых путей лечение однократным введением антимикробного средства у большинства больных не дает желаемого результата. И даже 7-дневный курс лечения у многих больных будет безуспешным. При рецидивах инфекционного заболевания могут понадобиться более длительные сроки лечения (от 2 до 6 нед), направленные на устранение стойкого очага инфекции.
Острый неосложненный цистит более чем у 90% больных обусловлен кишечной палочкой, и, хотя резистентность к антибиотикам у этих микроорганизмов варьирует в зависимости от географического положения данного региона, большинство штаммов чувствительно к действию многих антибиотиков. Для лечения острых неосложненных эпизодов цистита успешно использовали однократное введение амоксициллина (3 г), триметоприма— сульфаметоксазола (бисептола) (4—6 таблеток), триметоприма (400 мг) и сульфаниламидного препарата (2 г) по отдельности. Амоксициллин, по-видимому, несколько менее эффективен, чем другие перечисленные лекарственные средства. К преимуществам однодозовой терапии относятся меньшая ее стоимость, гарантированное соблюдение больным назначения врача, меньшее число побочных эффектов и, возможно, менее интенсивное селективное воздействие на образование резистентных микроорганизмов в кишечнике, влагалище или на коже промежности. Хотя в некоторых исследованиях и высказывается предположение о том, что после однодозовой терапии возникает большее число рецидивов по сравнению с их числом после более продолжительного лечения, этот вид терапии, по-видимому, является надежным и действенным при лечении женщин с острым неосложненным циститом. Однодозовую терапию следует применять только при лечении тех больных, в отношении которых гарантирована возможность наблюдения за их состоянием после проведенного лечения, а также тех больных, у которых симптомы заболевания проявляются не долее 10 сут. Ее нельзя рекомендовать для лечения женщин с симптомами или признаками пиелонефрита или женщин, у которых имеются урологические нарушения или камни. У тех женщин, которые ранее перенесли инфекционные заболевания, обусловленные резистентными к антибиотикам микроорганизмами, однодозовая терапия может оказаться менее эффективной. Прежде чем можно будет рекомендовать однодозовую терапию для лечения детей и беременных женщин, страдающих бактериурией, необходимо провести дополнительные исследования особенностей этих популяций. У относящихся к этим группам больных следует проводить антимикробную терапию в течение 7 сут с использованием перечисленных выше лекарственных средств. У мужчин с инфекционными заболеваниями мочевых путей часто наблюдаются урологические нарушения или поражение предстательной железы, а также выявляются положительные результаты теста на наличие в моче покрытых антителами бактерий; им не следует рекомендовать однодозовую терапию.
Лечение острого уретрита у женщин зависит от этиологического агента. В случае инфицирования хламидиями следует применять тетрациклин (500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 сут). Женщины с острой дизурией и частым мочеиспусканием, у которых наблюдаются отрицательные результаты посевов мочи и отсутствует пиурия, обычно не реагируют на антимикробную терапию. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 363 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
