Статистика
Онлайн всього: 8 Гостей: 8 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Болезнь минимальных изменений
|
| 18.06.2014, 05:41 |
| Это заболевание часто называют липоидным нефрозом, нулевым повреждением или болезнью малых отростков. При этой форме идиопатического нефротического синдрома световая микроскопия не выявляет совсем или выявляет лишь незначительные изменения в капиллярах почечных клубочков (отсюда и происходит обозначение «минимальное изменение»), но электронно-микроскопические исследования позволяют обнаружить диффузное сглаживание малых отростков эпителиальных клеток . Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии выявляются или полное отсутствие отложений или неравномерные и неспецифические отложения иммуноглобулина и компонентов системы комплемента. Болезнь минимальных изменений представляет собой наиболее распространенную форму идиопатического нефротического синдрома у детей, и более 70 — 80% случаев этого заболевания приходится на долю детей в возрасте до 8 лет. Это заболевание нередко наблюдается и у взрослых, но на его долю приходится 15—20% случаев идиопатического нефротического синдрома у больных старше 16 лет. Немного большая предрасположенность к развитию этого заболевания отмечается у мужчин. Обычно у таких больных отмечается наличие явного нефротического синдрома, нормальное артериальное давление, нормальное или немного сниженное значение СКФ и «доброкачественный» осадок мочи. В 20% случаев обнаруживается микроскопическая гематурия различной степени. У детей выделение белка с мочой обычно носит весьма избирательный характер (например, в моче содержатся главным образом альбумин и минимальные количества белков с высокой мол. массой, таких как IgG, 2-макроглобулин или С3), у взрослых больных в моче могут содержаться самые разные белки. Такая картина экскреции белка указывает на крупное «зарядоселективное» нарушение проницаемости. В моче отсутствуют СЗ и продукты деградации фибрина. Уровни содержания компонентов системы комплемента в сыворотке крови находятся в пределах нормы, за исключением небольшого снижения концентрации C1q. Во время рецидивов концентрации IgG часто бывают значительно сниженными, в то время как уровни содержания IgM умеренно повышены как во время ремиссии, так при рецидиве. В некоторых случаях может иметь место сопутствующая аллергическая реакция (например, на молоко, пыльцу растений и т..д.), наличие в анамнезе недавней иммунизации или инфекционного заболевания верхних дыхательных путей. У некоторых больных при помощи специальных методик можно обнаружить циркулирующие в крови иммунные комплексы. Гистосовместимость по антигену HLA-B12 чаще встречается в тех случаях, когда болезнь минимальных изменений сочетается с атопией, что указывает на возможную генетически обусловленную предрасположенность к этому заболеванию. Иногда развиваются тромбоэмболические осложнения, но тромбоз почечных вен происходит редко.
Могут наблюдаться самопроизвольные ремиссии и рецидивы тяжелой протеинурии, обычно по необъяснимым причинам. Интересно отметить, что идентичное поражение встречается у тех больных с лимфогранулёматозом, у которых развивается нефротический синдром, что позволяет предположить вовлеченность лимфоцитов в его патогенез. За исключением тех больных, у которых развиваются очаговые и сегментарные склерозирующие поражения (см. ниже), прогрессирующего снижения СКФ не происходит. Острая почечная недостаточность развивается редко. В доантибиотическую эру инфекционное заболевание, вызываемое инкапсулированными микроорганизмами (например, стрептококками), было ведущей причиной летального исхода, но в настоящее время показатель смертности очень низок и большинство случаев смерти связаны скорее с осложнениями, вызванными проводимым лечением, чем самим заболеванием. В редких случаях острая почечная недостаточность может развиться даже в отсутствие выраженной гиповолемии. Механизм этого феномена неясен, но может быть связан с обструкцией канальцев вследствие тяжелой протеинурии или глубокого сглаживания, происходящего в эпителиальных клетках клубочков. Почечная недостаточность поддается воздействию стероидов и мочегонных средств.
Поскольку этиология и патогенез болезни минимальных изменений неизвестны, лечение эмпирическое и симптоматическое. Большое число данных указывает на то, что кортикостероиды заметно усиливают естественную для этого заболевания тенденцию переходить в самопроизвольную ремиссию. Стероиды следует принимать перорально ежедневно или через день; обе схемы, по-видимому, одинаково эффективны, но последний вариант лечения связан с меньшей частотой случаев осложнений. Схема начального лечения больных следующая: ежедневный прием преднизона (60 мг/м2 детям; 1—1,5 мг/кг взрослым) в течение 4 нед, затем прием преднизона через день (35—40 мг/м' детям, 1 мг/кг взрослым) также в течение 4 нед. У подавляющего большинства восприимчивых к лечению больных эффект от лечения наступает через 4 нед после его начала, но иногда для получения благоприятного результата требуется больше времени. Отсутствие реакции на проводимое лечение в течение 8 нед обычно указывает на ошибку в диагнозе и должно побудить к повторному исследованию биоптата. У многих из тех больных, у которых был получен положительный результат лечения, отмена стероидов часто вызывает рецидив заболевания; это обычно происходит в течение первого года после прекращения лечения. Больных с рецидивами можно лечить по первоначальной схеме, описанной выше, но с постепенной отменой преднизона, проводя в течение 3 — 6 мес поддерживающую терапию с назначением перорального приема 5 — 10 мг препарата ежедневно или через день. Для лечения больного с развившейся зависимостью от стероидов или больного, страдающего множественными рецидивами, можно использовать краткосрочный курс терапии циклофосфаном (2 — 3 мг/кг в сутки) или хлорбутином (0,1 — 0,2 мг/кг в сутки) в течение 8 — 10 нед. Оба этих препарата в сочетании со стероидами применяемые с целью вызвать ремиссию, снижают вероятность последующего рецидива. Однако они оказывают неблагоприятное побочное влияние на костный мозг, а циклофосфан — также на гонады и на мочевой пузырь. Поэтому при их использовании крайне необходимо тщательно контролировать гематологические показатели и состав мочи. Эти лекарственные средства могут оказывать и онкогенное действие. Что касается азатиоприна, то его применение не приводит к длительной ремиссии. Использование цитотоксических средств следует зарезервировать для лечения тех больных, у которых развиваются серьезные или угрожающие жизни осложнения после проведения неоднократных курсов стероидной терапии. Долгосрочный прогноз после лечения лиц, страдающих болезнью минимальных изменений, благоприятный; 10-летнего срока выживаемости можно ожидать более чем у 90% больных, хотя у некоторых из них развивается почечная недостаточность, обычно как следствие очаговых склерозирующих поражений клубочков (см. ниже).
Таблица 223-4. Идиопатический нефротический синдром
Характерные признаки, лежащие в основе первичных заболеваний почек
Заболевание СМ Морфология' ИМФМ ЭМ Приблизительная распространенность у детей/у взрослых,% Клинические и лабораторные признаки Восприимчивость к лечению2 Вероятность поддержания функции почек3,%
Болезнь минимальных изменений Нормальная или очень слабая пролиферация Отсутствие следов IgM Отложений нет, слияние малых отростков эпицитов 70+/15-20 Высокоселективная протеинурия, нормальное содержание C3, сниженная концентрация IgG, повышенная концентрация IgM Стероиды ++ Цитотоксические средства+ (циклофосфан, хлорбутин), Частые рецидивы 95+
Мезангиаль-ный пролифе-ративный гломерулонефрит Диффузная пролиферация Отсутствие или непостоянное присутствие IgM, IgG, C3 в ме-зангии Отложения в мезангии 15-20/5—10 Гематурия, нормальная концентрация C3 Стероиды ± Цитотоксические средства
(?) 80(?)
Очаговый склероз Очаговый и сегментарный склероз Очаговые и сегментарные отложения IgM, C3 Склероз, ги-алинизация, слияние малых отростков эпицитов 10/10—20 Гематурия, лей-коцитурия, малоселективная протеинурия, нормальная концентрация C3 Стероиды ± Цитотоксические .средства— Антикоагулянты (?) 45—50
Мембраноз-ный гломерулонефрит Утолщенная стенка капилляров, выступы на базальной мембране Диффузные гранулярные отложения в стенке капилляров Субэпителиальные отложения <5/30—40 Протеинурия с переменной селективностью, нормальная концентрация C3, Стероиды + Цитотоксические средства (?) 50—70
тромбоз почечных вен
Мезангиопро-лифератив-ный гломерулонефрит
124
Тип I Пролиферация клеток мезангия в пределах дольки, изменения долек клубочка Диффузные отложения C3, непостоянные отложения IgG, IgM Субэпителиальные отложения 8/<5 Гематурия, сниженная концентрация C3 (интермиттирующее снижение) Стероиды (?) Антикоагулянты (?) Цитотоксические средства
(?) Антитромботи-ческие средства+ 60
Тип II Пролиферация клеток мезангия в пределах дольки клубочка Отложение C3 в стенке капилляров и мезангиальных узлах Интрамембранозные отложения 3/<5 Гематурия, сниженная концентрация C3 (стойкое снижение), 4-C3NF Стероиды — Цитотоксические средства — 45
1 CM — световая микроскопия, ИФМ — иммунофлюоресцентная микроскопия, ЭМ — электронная микроскопия.
2 Восприимчивость к лечению: «++»—весьма восприимчив; «+»—вариабельно восприимчив; «±»—иногда восприимчив; «—»—совсем невосприимчив.
3 Процент больных, у которых на протяжении 5 лет поддерживается функция почек, достаточная для того, чтобы устранить необходимость выполнения хронического диализа или трансплантации. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 383 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
