Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ОДХОД К БОЛЬНОМУ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
|
| 18.06.2014, 05:00 |
| Специфические поражения почек и мочевых путей часто сопровождаются появлением множества взаимосвязанных или сгруппированных клинических признаков, симптомов и результатов лабораторных исследований, называемых синдромами. Синдромы более информативны в плане диагностики потому, что развитие каждого из них обусловливается меньшим числом причин, чем развитие отдельных клинических признаков и симптомов, входящих в их состав. Например, любое повреждение капиллярного русла на протяжении пути от почечного клубочка до внешнего отверстия мочеиспускательного канала может вызвать появление гематурии, но только повреждение клубочка обусловливает возникновение также тяжелой протеинурии и появление наряду с этим эритроцитарных цилиндров в моче (гл. 40); и лишь некоторые из болезней, способных вызвать повреждение капилляров клубочка, достаточное для развития гематурии и протеинурии, приводят также к быстрому падению скорости клубочковой фильтрации. Часто рутинного клинического обследования бывает достаточно, чтобы предположить наличие определенного синдрома (табл. 217-1), но для установления точного диагноза бывает необходимым проведение дополнительных лабораторных исследований, выходящих за рамки рутинных, а также радиологического и/или урологического исследований и последовательных клинических наблюдений. В данной главе представлены основные характерные признаки таких синдромов, приведены основные данные лабораторных и клинических исследований, необходимые для их выявления, и перечислены болезни, вызывающие развитие этих синдромов. В последующих главах данного раздела книги эти болезни и методы лечения больных описаны более детально.
Острая (ОПН) и быстропрогрессирующая почечная недостаточность (БППН). Отличительным признаком этих состояний можно рассматривать следующее обстоятельство — падает ли скорость клубочковой фильтрации на протяжении нескольких дней (острая почечная недостаточность) или недель (быстропрогрессирующая почечная недостаточность). Более того, причины развития этих двух синдромов до некоторой степени различны (см. табл. 217-1 и 217-2). Например, острый некроз почечных канальцев, развившийся в результате сепсиса, действия нефротоксичных веществ, шока или вызванный какой-либо иной причиной (гл. 219), проявляется в виде острой почечной недостаточности и обычно является ее причиной, в то время как пролиферативный экстракапиллярный полулунный гломерулонефрит, обусловленный иммунными нарушениями или васкулитом, служит причиной быстропрогрессирующей (но не острой) почечной недостаточности (гл. 223).
Для доказательства наличия любого из этих двух синдромов необходимо-проведение ряда последовательных измерений скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или определений концентрации азота мочевины в крови или креатинина в сыворотке крови. Наличие анурии или олигурии (гл. 40) дает убедительное основание предположить острую почечную недостаточность, поскольку при столь неадекватной функции почек становится невозможным поддержание жизни в течение длительного времени. Симптомы и признаки недавно начавшейся уремии позволяют предположить наличие быстропрогрессирующей или острой почечной недостаточности, но они могут быть также результатом хронической почечной недостаточности, лишь недавно перешедшей в угрожающую жизни стадию. Хотя такие признаки, как отек, гипертензия, нарушения электролитного баланса и осадок в моче (см. табл. 217-1), часто наблюдаются при острой и быстропрогрессирующей почечной недостаточности, они встречаются и при других синдромах и не являются специфическими признаками.
Таблица 217-1. Первоначальные клинические и лабораторные данные, на которых основывается выявление основных синдромов в нефрологии
Синдромы Признаки, способствующие постановке диагноза Часто встречающиеся состояния, не имеющие диагностической ценности Болезни, вызывающие развитие соответствующего синдрома
Острая или быстропрогрессирующая почечная недостаточность Анурия; олигурия; документированное недавно начавшееся снижение СКФ Гипертензия; гематурия; протеинурия; пиурия; эритроцитарные цилиндры; отек Гл. 219, 223, 226, 227, 230
Острый нефрит Гематурия; эритроци-тарные цилиндры; азотемия; олигурия; отек; гипертензия Протеинурия; пиурия; застойная недостаточность кровообращения Гл. 222— 224
Хроническая почечная недостаточность Азотемия длительностью более 3 мес; длительно существующие симптомы или презнаки уремии; симптомы или признаки нефрогенной остеопатии; двустороннее уменьшение размеров почек; крупные эритроцитарные цилиндры в осадке мочи Гематурия; протеинурия; эритроцитарные цилиндры; олигурия; по-лиурия; никтурия, отек; гипертензия; нарушение электролитного баланса Гл. 218, 222
Нефротический синдром Протеинурия более 3,5 г на 1,73 м2 в 24 ч; гипоальбуминемия; ги-перлипидемия; лициду-рия Эритроцитарные цилиндры; отек Гл. 223, 224
Бессимптомные нарушения состава мочи Гематурия, протеинурия (ниже нефротического диапазона), стерильная пиурия, эритроцитарные цилиндры
Гл. 223
Инфекция мочевых путей Бактериурия более 105 колоний/мл; наличие какого-либо инфекционного агента в моче; пиурия; лейкоцитарные цилиндры; частота, острота состояния; болезненность мочевого пузыря; болезненность в боках Гематурия, слабая азотемия, слабая протеинурия, лихорадка Гл. 225
Поражения почечных канальцев Нарушения электролитного баланса; полиурия; никтурия; симптомы и признаки нефрогенной остеопатии; увеличенные размеры почек; нарушение почечного транспорта Гематурия; «канальцевая» протеинурия; ночное недержание мочи Гл. 226, 228
Гипертензия Систолическая/диастолическая гипертензия Протеинурия; эритроцитарные цилиндры; азотемия Гл. 29, 196, 227
Почечнокаменная болезнь Наличие в анамнезе сведений об отхождении при удалении камня, а также об обнаружении камня при рентгеновском исследовании; почечная колика Гематурия; пиурия; частота, острота состояния Гл. 229
Окклюзия мочевых путей Азотемия; олигурия; анурия; полиурия, никтурия; задержка мочи, вялый ток мочи; увеличенная предстательная железа; увеличенные почки; болезненность в боках; большое количество остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания Гематурия; пиурия; ночное недержание мочи; дизурия Гл. 230
Насчитывают около 36 причин развития этих двух важных синдромов, но только 18 из них (помеченные литерой Т в табл. 217-2) обычно вызывают развитие острой почечной недостаточности, а другие 8 — развитие быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Окклюзия мочевых путей, острый некроз канальцев, некоторые формы васкулита, крупные повреждения сосудов почек в результате несчастных случаев, а также эндогенные и экзогенные нефротоксины чаще всего вызывают почечную недостаточность. Васкулит и полулунные формы гломерулонефрита служат основными причинами развития быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Болезнь Гассера, злокачественный нефросклероз и эссенциальная смешанная криоиммуноглобулинемия иногда проявляют себя в виде быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Идиопатический быстро-прогрессирующий гломерулонефрит, представляющий собой прототип заболевания, вызывающего развитие быстропрогрессирующей почечной недостаточности, иногда служит причиной развития острой почечной недостаточности. У некоторых больных, страдающих такими заболеваниями, которые обычно вызывают развитие острой почечной недостаточности, может развиться хроническая почечная недостаточность. Тем не менее, несмотря на некоторую вариабельность проявления заболевания, выявление острой или быстропрогрессирующей почечной недостаточности сужает диапазон возможных причин его развития.
Таблица 217-2. Синдромы, вызываемые болезнями почек и мочевых путей
Болезнь (глава) ОПН БППН ОН ХПН НС БНСМ
Двусторонняя окклюзия артерий (227) т
Острый некроз канальцев (219) т
Двусторонний острый тромбоз почечной вены (227) т
Острая мочекислая нефропатия (226) т
Гиповолемия (219) т
Сердечно-сосудистый коллапс (219) т
Острое двустороннее нарушение проходимости верхних отделов мочевых путей (230) т
Гиперкальциемическая нефропатия (226) т
ч
Болезнь Гассера (гемолитико-уремический синдром) (227) т ч ч
Злокачественный нефросклероз (227) т ч
Эссенциальная смешанная криоиммуноглобулинемия (224) т ч ч ч ч
Нефротоксичные лекарственные средства и химические вещества (226) т
ч
Оксалатная нефропатия (226) т
ч
Кортикальный некроз (219) т
ч
Послеродовой гломерулосклероз (219) т
ч
Нефропатия, обусловленная гиперчувствительностью (226) т
ч
п, г, л
Склеродермия (227) т
п
Идиопатический быстропрогрессирующий ГН (223) ч т т
р
Синдром Гудпасчера (223) ч т т ч
п, г
Состояние, обусловленное действием антител БМК (223) ч т т ч
п, г
Острый септический эндокардит или висцеральный сепсис (223)
т т ч ч
Микроскопический узелковый периартериит (224, 227)
т т
Гранулёматоз Вегенера (224, 227)
т т
Аллергический гранулёматоз (269)
т т
Острый радиационный нефрит (226)
т т
п
Постстрептококковый гломерулонефрит (223)
р т ч р п, г
Нестрептококковый постинфекционный ГН (223)
р т р р п, г
Макроскопический узелковый периартериит (269, 224, 227)
т
п, г
Диффузный пролиферативный люпус-нефрит (224) р ч р т ч п, г, л
Хронический радиационный нефрит (226)
т ч
Эндемическая балканская нефропатия
(226)
т
п'.г
Анальгетическая нефропатия (226)
т
л, г
Отравление тяжелыми металлами (свинец, кадмий, ртуть) (226)
т
п'
Цистиноз (226)
т
гг
Хроническая обструктивная уропатия (230)
т
г
Поликистозная болезнь почек взрослых (228)
т
г, п
Медуллярно-кистознзя болезнь почек (228)
т
Нефропатия Готи (226)
т
Болезнь минимальных изменений (223)
т
Идиопзтическзя мембранозная нефропатия (223)
ч т п, г
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (223)
Р ч ч т п, г
Амилоидоз почек (224)
ч т п
Мембранозная волчаночная нефропатия (224)
ч т п
Хронический тромбоз почечной вены Ч
ч т
Ревматоидный артрит (224)
т
Врожденный нефротический синдром (224)
ч т
Дерматомиозит (223)
т
Герпетиформный дерматит (223)
ч т п
Губчатая почка (228)
т г
11очечнокаменна я оолезнь (ггУ)
т г
Опухоли (226)
т г т п
Артерионефросклероз (227)
ч
Болезнь Вальденстрема (224) Ч
т п
Миеломная болезнь (224) Ч Ч
ч ч т п
г ефлюкс-нефропатия (zzo, zz/)
ч ч т п
/-диабетическая нефропатия (z^4)
ч ч т п
Токсикоз беременных (227)
т п
Ортостатическая протеинурия (223)
т п т п
у-<аркоидная нефропатия
1 ипокалиемическая нефропатия (z^o)
т п
Болезнь Бергера (223) Р Р ч ч ч т г, п
Болезнь Шенлейна — Геноха (224)
Р ч Р ч т г, п
Болезнь Фабри (224)
ч
т г, п
Синдром Альпорта (224)
ч
т г, п
у-<ерповидно~клеточ на я несрропати я (224)
ч Р т г, п
Септический подострый эндокардит (188)
т г, п
Минимальный и мезангиальный люпус-нефрит (224)
т п, г
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (223)
Р ч т п, г
оолезни соединительной ткани '(^^4)
Р т п, г
Хронический гломерулонефрит (224)
ч
т п, г
Синдром Тернера — Кизера (224)
Р
т п, г
Очаговый гломерулосклероз (223)
Р ч ч ч т пгл
Очаговый и сегментарный люпус-нефрит (224)
ч ч т пгл
Синдром Шегрена (224)
т л, п
Инфекционное поражение почек и мочевых путей (225)
т л, г
Обозначения: Т — типичное проявление; Ч — встречается часто, но не всегда; Р — встречается редко; П' — канальцевая протеинурия; П — протеинурия; Г — гематурия; Л — лейкоцитурия; ОПН — острая почечная недостаточность; БППН — быстро-прогрессирующая почечная недостаточность; ОН — острый нефрит; ХПН — хроническая почечная недостаточность; НС — нефротический синдром; БНСМ — бессимптомное нарушение. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 353 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
