Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ПОДХОДЫ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПАЦИЕНТА С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЦА
|
| 03.06.2014, 13:10 |
| Симптомы заболевания сердца чаще всего являются результатом ишемии миокарда, нарушения сократительной способности сердечной мышцы или нормального ритма сердца и частоты его сокращений: В большинстве случаев ишемия миокарда воспринимается как дискомфорт в загрудинной области. В свою очередь ухудшение работы сердца обусловливает слабость и быструю утомляемость, а в тяжелых случаях сопровождается развитием цианоза, гипотензии, обморочного состояния. При этом повышается давление в сосудистой системе выше поврежденного желудочка сердца, что в свою очередь приводит к патологическому накоплению жидкости, вызывающему одышку, ортопноэ, отеки. Нарушения ритма сердца часто возникают внезапно. Также внезапно появляются и могут быстро исчезнуть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, загрудинные боли, снижение артериального давления, обмороки.
При обследовании пациента с подозрением на заболевание сердца следует обратить внимание на то, что нормальные в покое величины показателей функции миокарда и коронарного кровотока при физической нагрузке могут быть неадекватны изменившимся условиям. Вот почему жалобы на возникновение чувства дискомфорта в груди или одышки только во время физической нагрузки очень характерны для заболевания сердца, в то время как появление симптомов в покое и их исчезновение при напряжении редко встречаются у больных с истинным органическим поражением сердца.
При заболеваниях органов кровообращения у пациентов могут полностью, как в покое, так и при напряжении, отсутствовать какие-либо жалобы. В то же время при физикальном обследовании у них можно обнаружить такие патологические признаки, как шум сердца, повышенное артериальное давление или же изменения электрокардиограммы или тени сердца при рентгенографии грудной клетки.
Болезни сердца и органов кровообращения настолько распространены, и люди так хорошо знакомы с их основными проявлениями, что сами больные, а иногда и врачи, ошибочно связывают многие субъективные ощущения с наличием органического заболевания сердечно-сосудистой системы. Более того, у здоровых людей боязнь болезней сердца и повышенное внимание к этому органу нередко приводят к появлению симптомов, имитирующих органическое поражение сердца. Иногда бывает нелегко правильно интерпретировать жалобы больных с истинными заболеваниями сердца. Кроме проявлений основного заболевания, у них могут появляться симптомы функциональных расстройств других органов, вызванные нарушением функции сердечно-сосудистой системы. Выявить из общей массы симптомов и клинических признаков те, которые являются следствием собственно органического заболевания сердца, отбрасывая непосредственно не связанные с ним, — одна из важных и ответственных задач при обследовании этих больных.
Однако необходимо иметь в виду, что одышка, один из основных признаков уменьшения резервных возможностей миокарда, встречается не только при заболеваниях сердца. Она характерна для самых разных патологических состояний: от заболеваний легких до тяжелой степени ожирения и возбуждения (гл. 26). Точно так же чувство дискомфорта за грудиной (гл. 4) может быть следствием многих причин, а не только ишемии миокарда. Тщательное клиническое обследование, как правило, позволяет определить, действительно ли эти симптомы обусловлены заболеванием сердца. Дополнительную информацию, необходимую для правильной интерпретации симптомов, можно получить с помощью неинвазивных методов исследования таких, как электрокардиография в покое и во время физической нагрузки (гл. 178), рентгенография и эхокардиография (гл. 179). Иногда обязательно выполнение более тонких инвазивных методов исследования (катетеризация полостей сердца и ангиография).
Диагностика. Прогноз болезни и составление рационального плана лечения больного основывается на постановке правильного диагноза. У больных с расстройствами функции сердечно-сосудистой системы особое внимание следует уделять постановке не только точного, но и полного диагноза. Как подчеркивает Нью-йоркская Кардиологическая Ассоциация, полный кардиологический диагноз должен включать следующие элементы:
1. Основной причинный фактор. Является ли болезнь врожденной или имеет ревматическую природу? Имеет ли она гипертензионное или атеросклеротическое происхождение?
2. Анатомические изменения. Каждая камера сердца увеличена? Какие клапаны поражены? Вовлечен ли в патологический процесс перикард? Был ли в анамнезе инфаркт миокарда?
3. Физиологические расстройства. Имеются ли нарушения ритма сердца? Присутствуют ли признаки застойной сердечной недостаточности или ишемии миокарда?
4. Степень функциональной недостаточности. Какова величина физической нагрузки, при которой появляются симптомы болезни?
Для того чтобы проиллюстрировать важность постановки полного диагноза, можно привести два простых примера. Идентификация ишемии миокарда как причины неприятных ощущений за грудиной, возникающих во время физической активности, имеет большое клиническое значение. Однако для разработки стратегии специфического лечения или определения прогноза такого диагноза недостаточно. Необходимо выявить основной патологический процесс, приведший к ишемии миокарда: коронарный атеросклероз или стеноз устья аорты, а также уточнить, какой из факторов играет роль пускового механизма этих неприятных ощущений — тяжелая анемия, тиреотоксикоз или суправентрикулярная тахикардия. Определение характера болезни — врожденная она или приобретенная служит важной отправной точкой при ведении больного. Но выбор метода лечения, в частности хирургического, во многом зависит от того, какой именно анатомический дефект имеет место, а нередко и от природы и степени тяжести физиологических нарушений.
При постановке правильного и полного кардиологического диагноза часто требуется привлечение всех шести основных методов обследования: сбор анамнеза; физикальное обследование (гл. 177); электрокардиография (гл. 178); рентгенография грудной клетки (гл. 179); неинвазивные графические методы исследования—эхокардиография, радионуклидное сканирование и др. (гл. 179), а в ряде случаев и специальные инвазивные методы исследования, такие как катетеризация полостей сердца и ангиокардиография (гл. 180). Для большей эффективности данные, полученные при выполнении каждого из шести исследований, следует анализировать независимо и лишь затем сопоставить с результатами других методов исследования. Только при таком подходе можно избежать недооценки какого-либо незаметного, но чрезвычайно важного признака. Например, электрокардиограмму следует регистрировать у каждого больного с подозрением на заболевание сердца. При этом можно получить информацию, являющуюся ключом для постановки правильного диагноза. Таким ключом может стать обнаруженное на ЭКГ нарушение атриовентрикулярной проводимости у пациента с необъяснимыми обмороками, у которого ни один из других методов обследования не выявил каких-либо отклонений от нормы. С другой стороны, при тщательном сопоставлении данных, полученных всеми методами, включая электрокардиографию, можно получить новую важную информацию. Так, выявление у больного громкого диастолического шума на верхушке может заставить обратить внимание на зубец Р. В свою очередь обнаружение электрокардиографических признаков увеличения левого предсердия подтверждает предположение о том, что шум вызван стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (митральным стенозом). Если при этом обнаружатся дополнительные электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка, то можно предположить наличие у больного легочной гипертензии, а на основании этого говорить о тяжести имеющегося стеноза.
Несмотря на то что электрокардиограмма является важным элементом любого кардиологического обследования, лишь в редких случаях, исключая диагностику аритмий, она позволяет поставить точный диагноз. При отсутствии других патологических изменений значение данных электрокардиографии не следует переоценивать. Варианты электрокардиографической нормы чрезвычайно разнообразны, а каждая индивидуальная электрокардиограмма может меняться под влиянием многих факторов, таких как возраст, телосложение; концентрации электролитов в сыворотке крови.
Собирая анамнез у пациента, у которого имеется или подозревается заболевание сердечно-сосудистой системы, особое внимание следует уделять семейному анамнезу, так как многие формы заболеваний сердца передаются по наследству, например, такие болезни, как гипертрофическая кардиомиопатия (гл. 192) или синдром Марфана (гл. 319). Для лиц с гипертонической болезнью или коронарным атеросклерозом генетический компонент менее выражен, но также имеет существенное значение. Семейный характер сердечно-сосудистых заболеваний может быть обусловлен не только генетическими факторами, но и характерными для данной семьи диетическими или поведенческими особенностями и привычками.
При оценке тяжести функциональных расстройств прежде всего необходимо установить объем и интенсивность выполняемой пациентом физической нагрузки, при которой появляются симптомы нарушения кровообращения. Например, появление у пациента чувства нехватки воздуха после подъема бегом на два лестничных пролета свидетельствует о значительно меньшем функциональном нарушении по сравнению с пациентом, у которого такие же симптомы возникают после нескольких шагов по ровной дороге. В то же время необходимо учитывать объем обычной физической нагрузки, выполняемой пациентом в рабочее и свободное время. Появление одышки при подъеме по лестнице у бегуна на марафонские дистанции значительно более серьезный признак нарушения работы сердца, чем ее появление, даже при небольшой нагрузке, у человека, ведущего малоподвижный образ жизни. Кроме того, при сборе анамнеза следует подробно остановиться на лечении, которое было назначено пациенту. Например, сохранение или увеличение отеков у больного, соблюдающего диету со строгим ограничением соли, принимающего оптимальные дозы мочегонных средств, следует интерпретировать иначе, чем у пациента, не получавшего подобного лечения. Чтобы оценить скорость нарастания симптомов, а следовательно, и тяжесть вызывающего их заболевания, необходимо выяснить у больного, что из того, что он мог выполнять год назад, сейчас он уже делать не может.
Потенциальные опасности, возникающие при лечении кардиологических больных. Все возрастающая узкая специализация, охватывающая разные области медицины, и дальнейшее совершенствование современных диагностических методов в кардиологии могут в ряде случаев приводить к нежелательным последствиям. Их можно сгруппировать следующим образом:
1. Неспособность специалиста-некардиолога распознать кардиальные проявления системных заболеваний. Последние включают, но ни в коем случае не ограничиваются, такие состояния, как а) синдром Дауна — сопровождается утолщением эндокарда; б) дисгенезии гонад, например синдром Тернера — сопровождается несколькими врожденными пороками, в частности коарктацией аорты; в) аномалии костей верхних конечностей — сочетаются с дефектами межпредсердной перегородки; г) мышечные дистрофии — с кардиомиопатиями; д) гемохроматоз и болезнь накопления гликогена — с инфильтрацией миокарда; е) врожденная глухота — с тяжелыми нарушениями ритма сердца; ж) болезнь Рейно с первичной легочной гипертензией и коронарным вазоспазмом; з) болезни соединительной ткани, включая синдром Марфана, синдром Элерса — Данло. болезнь Гурлер и состояния, характеризующиеся расстройством метаболизма мукополисахаридов — сопровождаются дилатацией аорты, пролапсом левого предсердно-желудочкового (митрального) .клапана, различными аномалиями артерий; и) хроническая гемолитическая анемия —возможна дилатация полостей сердца; к) болезнь Рефсума — миокардиальная недостаточность и нарушения проводимости; л) акромегалия—ускоренное развитие коронарного атеросклероза, нарушения проводимости, кардиомиопатия; м) гипертиреоидизм — сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий; н) ревматоидный артрит — перикардит, поражение клапанов аорты; о) болезнь Уипла — перикардит и эндокардит; п) склеродермия — легочное сердце, миокардиальный фиброз, перикардит; р) системная красная волчанка — вальвулит, миокардит; с) полимиозит — перикардит, миокардит; т) саркоидоз — нарушения ритма сердца; у) болезнь Фабри—ишемия миокарда, сердечная недостаточность; ф) эксфолиативный дерматит — сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. Пациентов с этими и другими системными заболеваниями, при которых возможно поражение сердечно-сосудистой системы, следует подвергать тщательному кардиологическому обследованию.
2. Неспособность специалиста-кардиолога распознать одно из указанных выше системных заболеваний у пациента с каким-либо кардиальным симптомом. При явном заболевании сердца или при подозрении на него необходимо тщательно обследовать пациента для выявления нередких в подобных случаях экстракардиальных проявлений системных расстройств с вовлечением сердечно-сосудистой системы. Действительно, распознавание сердечно-сосудистой патологии может иметь решающее значение для диагностики подобных системных поражений. Ошибки такого рода обусловлены неспособностью врача правильно интерпретировать симптомы, возникающие вследствие дополнительного влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы какого-либо стрессового фактора, например сопутствующей инфекционной болезни, беременности или эмоциональных переживаний.
3. Излишнее доверие и увлеченность лабораторными исследованиями, в особенности специальными инвазивными методами обследованиями сердечно-сосудистой системы. Во многих случаях получить точную диагностическую информацию позволяют катетеризация правых и левых отделов сердца, селективная ангиография и коронарная ангиография (гл. 180). Например, с их помощью можно поставить точный анатомический диагноз и определить физиологические последствия при врожденных заболеваниях сердца, у больных с загрудинными болями неустановленной этиологии с подозрением на коронарную болезнь сердца. Эти методы незаменимы для оценки функциональных последствий клапанных изменений при ревматическом поражении сердца, когда решается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. Несмотря на то что эти новые специальные методы пользуются большой популярностью, следует помнить, что они призваны лишь дополнить, но ни в коем случае не заменить тщательное клиническое обследование с привлечением неинвазивных методов. В настоящее время отмечается нежелательная тенденция выполнять такие процедуры, как коронарная артериография, у пациентов с загрудинными болями, подозрительными на коронарную болезнь сердца, в ущерб подробному и вдумчивому сбору анамнеза. И хотя полученные результаты позволяют установить стеноз венечной артерии, на их основании не всегда можно однозначно ответить на вопрос, являются ли жалобы пациента следствием исключительно коронарного атеросклероза. Коронарную артериографию часто выполняют при отсутствии показаний больным с умеренными симптомами и признаками ишемии миокарда, развивающимися во время физической нагрузки, больным с нормальной функцией желудочка, тем, у кого вероятность стать кандидатом для выполнения аортокоронарного шунтирования мала. То же можно сказать и о катетеризации левых отделов сердца, которую назначают слишком часто для определения необходимости оперативного лечения при поражении клапанов сердца, даже тем больным, которым не проводили медикаментозную терапию. Несмотря на их бесспорную ценность, не следует забывать, что эти специальные методы исследования сопряжены пусть с малым, но все же риском для больного, сопровождаются неприятными ощущениями, вызывают существенные материальные затраты и повышают нагрузки на соответствующие больничные службы. Вот почему их не следует использовать в качестве средства для «выуживания» болезни или как доказательство пациенту и его семье, что «сделано все возможное». К ним прибегают лишь после глубокого клинического обследования, после того как полученные данные неинвазивных методов заставят обратиться к инвазивным методикам, результаты которых помогут изменить или выбрать тактику ведения больного.
Лечение. После постановки диагноза встает проблема выбора тактики лечения кардиологического больного. Можно привести несколько примеров:
Если признаков заболевания сердца нет, больному необходимо об этом сказать, отметив отсутствие необходимости в повторном обследовании через какое-то время. В противном случае излишнее внимание со стороны врача может вызвать у больного неоправданно повышенное внимание к состоянию здоровья.
Если у пациента нет признаков сердечно-сосудистого заболевания, не выявлен один или более факторов риска развития ишемической болезни сердца (гл. 195), то должен быть составлен план лечения, направленный на уменьшение их выраженности, а пациента следует обследовать через определенные промежутки времени для того, чтобы оценить правильность выполнения данных назначений и их эффективность.
Больных с установленным органическим заболеванием сердца, например поражением клапанов, симптомы которого отсутствуют или слабо выражены, следует наблюдать, подвергая каждые 6—12 мес клиническому обследованию с применением неинвазивных методов (гл. 179). Таким образом можно выявить ранние настораживающие признаки ухудшения функции миокарда и рекомендовать конкретному больному хирургическое лечение, несмотря на отсутствие у него тяжелых клинических симптомов (гл. 187). Чрезвычайно важно правильно выбрать тот или иной метод лечения больных с ишемической болезнью сердца: медикаментозное, ангиопластика, хирургическая реваскуляризация (гл. 189). Хирургическое лечение представляет собой наилучший вариант лечения этой одной из самых распространенных форм заболеваний сердца. Однако в Соединенных Штатах к нему прибегают, может быть, слишком часто. Жалобы на стенокардию в сочетании с (или без) ангиографически подтвержденным сужением коронарной артерии не должны служить безоговорочным поводом для хирургического вмешательства у такого пациента. Напротив, хирургическое лечение следует рекомендовать ограниченному кругу лиц с ишемической болезнью сердца, тем, у кого преимущество его по сравнению с медикаментозным лечением доказано. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 209 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
