Статистика
Онлайн всього: 3 Гостей: 3 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ШИСТОСОМОЗЫ
|
| 03.06.2014, 09:37 |
| Введение. Человек заражается в основном тремя видами шистосом — Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium и Schistosoma japonicum и некоторыми менее распространенными представителями рода Schistosoma. Взрослые особи как S. mansoni, так и S. japonicum обитают в венулах кишечника, а основные проявления инвазии наблюдаются в печени. S. mansoni обнаруживаются в некоторых районах Южной Америки (Бразилия, Венесуэла, Суринам), на островах Карибского бассейна, в Африке и на Среднем Востоке. Случаи заражения S. japonicum отмечаются на Дальнем Востоке, большей частью в Китае и на Филиппинах. Взрослые особи S. haematobium паразитируют в венулах мочевых путей и служат причиной поражения главным образом мочеточников и мочевого пузыря. Инвазия этих видов трематод имеет место в Африке и на Среднем Востоке. Меньшее значение имеет S. mekongi, недавно выявленная трематода, близкая к S. japonicum и обнаруживаемая на берегах Меконга в Индокитае, и S. intercalatum, распространенная в определенных зонах центра Западной Африки. По приблизительным данным, число инвазированных во всем мире может достигать 200 млн человек. Однако у большинства зараженных отмечаются лишь немногочисленные признаки (если они вообще есть), и только у незначительного меньшинства развивается выраженная болезнь.
Жизненный цикл возбудителя. Все виды шистосом, поражающие людей, имеют сходный жизненный цикл, но наличие особенностей объясняет некоторые различия клинических и патологических проявлений инвазии. Наиболее важные различия заключаются в продолжительности времени до начала откладывания яиц (препатентный период); локализации взрослых особей, количестве яиц, продуцируемых каждой парой трематод, ответе хозяина на воздействие яиц и окончательной судьбе оставшихся яиц. Морфология различных стадий паразитов и виды промежуточных хозяев (моллюсков) также различны. Заражение людей происходит после попадания в их организм инфективной стадии паразитов, называемой церкариями — микроскопической формы шистосом, — обла дающими раздвоенным хвостом, используемым для плавания, и головной частью, являющейся зачатком будущего гельминта. С помощью секретируемых энзимов церкарии пенетрируют неповрежденную кожу, где трансформируются в шистосомулы или развивающиеся шистосомы. Через 2—3 дня шистосомулы мигрируют в легкие, а затем, внутрисосудистым путем, в портальную вену, где зрелые самцы и самки шистосом спариваются и мигрируют до мезентериальных венул, мочевого пузыря или мочеточников (в зависимости от вида возбудителя) и начинают откладывать яйца. Время, необходимое различным видам трематод на миграцию и созревание, различно. S. mansoni и S. japonicum начинают откладывать яйца приблизительно через 4—5 нед после заражения, S. haematobium — через 2—3 мес. Размеры взрослых особей около 1—2 см, они мигрируют в кровеносных сосудах, не вызывая воспалительной реакции. Взрослые особи не размножаются в организме человека, и иммуносупрессивная терапия не приводит к увеличению числа гельминтов. Выделенные яйца остаются в тканях в месте их откладывания или двигаются в обратном направлении, главным образом в печень, используя в качестве путей вены портальной системы (например, в случае кишечного шистосомоза). S. haematobium откладывает яйца главным образом в мочевом пузыре и мочеточниках. Часть зрелых яиц шистосом попадает в просвет кишечника, мочевого пузыря или мочеточников. После попадания яиц в воду из них вылупляются мирацидии — покрытые ресничками подвижные личинки, паразитирующие в мягких тканях промежуточного хозяина — моллюска. Через 1—2 мес в зависимости от вида трематоды мирацидии развивается в первичную, а затем во вторичную спороцисту, которая после дальнейшего развития начинает выделять церкариев в окружающую воду. Из каждого зараженного моллюска ежедневно могут выделяться тысячи церкариев. Таким образом, один мирацидии продуцирует множество церкариев, и это увеличивает число инфективных паразитов и риск заражения. Инвазивность церкариев уменьшается со временем, и через 48 ч после выделения они теряют жизнеспособность, поэтому хранение воды в течение 48 ч перед употреблением предупреждает заражение. У шистосом в отличие от большинства других трематод имеются половые различия, однако это приобретает выраженную форму только у взрослых особей. Кладка яиц самкой возможна лишь в том случае, если в организме хозяина паразитируют трематоды обоих полов.
Патофизиологические изменения. Имеется ряд факторов, предопределяющих проявления болезни у хозяина — продолжительность и интенсивность инвазии, места откладывания яиц, генетические особенности организма хозяина, конкурирующие инфекции и другие до сих пор неизвестные факторы.
У населения эндемичных районов болезнь протекает бессимптомно, что обусловлено целым рядом причин, включая возраст к началу заражения, способ заражен-ия и передачу материнского иммунитета. Однако у лиц, прибывающих в эндемичную зону, заражение шистосомами сопровождается острым лихорадочным состоянием (лихорадка Катаямы, или острый шистосомоз), являющиеся проявлением иммунного ответа организма на присутствие гельминтов и яиц, и сопровождается эозинофилией, повышенным содержанием иммунных комплексов и реакцией на антигены шистосом, что было показано с помощью лимфоцитарного бластогенеза. Затем выраженность симптомов уменьшается, как это происходит в отношении бластогенного ответа на антигены, но не на неродственные (несвязанные) антигены, такие как очищенное протеиновое производное туберкулина (ОПП). Острая экссудативная гранулематозная реакция на яйца шистосом также подавлена.
Основным фактором развития болезни служит интенсивность инвазии, определяемая количеством продуцируемых яиц. Именно воспалительная и фиброзная реакция на эти яйца и определяют уровни заболеваемости и смертности, связанные с шистосомозами. Эти факторы, ограничивающие выживаемость гельминтов, ограничивают и развитие болезни. Неизвестно, существует ли протективный иммунитет при шистосомозе у человека, однако показано его наличие у экспериментальных животных. Наиболее чувствительны к воздействию иммунных механизмов организма хозяина шистосомулы в течение первых дней после инвазии. Для уничтожения шистосомул in vitro могут быть использованы антитела и/или эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги и компоненты системы комплемента. Однако зрелые формы устойчивы к воздействию иммунного ответа. Кроме того, тегумент шистосомы покрыт слоем протеинов хозяина, благодаря чему гельминт избегает распознавания хозяином. В надежде на разработку вакцины был выделен ряд подходящих антигенов шистосомул и взрослых особей; введение мышиных моноклональных антител к некоторым из этих антигенов снижало интенсивность инвазии по сравнению с дозой заражения на 50%, а иммунизация сходным антигеном обеспечивала сходный уровень защиты. Также имеются данные об успешной вакцинации антиидиотипами.
Яйца шистосом вызывают гранулематозную реакцию со стороны организма, наиболее выраженную в случае заражения S. mansoni. Организм хозяина приобретает чувствительность к белкам яиц гельминта благодаря механизму, опосредованному Т-клетками. Однако в случае продолжения процесса инфекции гранулема уменьшалась в размере в результате восстановления деятельности Т-клеток-супрессоров, в то время как антитела не оказывали никакого воздействия на размеры гранулемы. Как яйца гельминтов, так и гранулемы выделяют факторы, индуцирующие пролиферацию фибробластов in vitro. За первичным клеточным ответом, индуцированным гранулемами in vivo, следует фиброз; однако фиброз печени у человека включает в себя более чем простое слияние фиброзных гранулем. Спустя годы продолжающейся болезни у небольшой части тяжело инвазированных яиц развивается конечная стадия фиброзных изменений; главным образом портальный фиброз (фиброз Симмерса), расширение вен пищевода и спленомегалия при заражении S. mansoni, S. japonicum и S. mekongi и фиброз мочеточников и мочевого пузыря в случае заражения S. haematobium. После развития портального фиброза яйца гельминтов через портальную систему коллатеральных вен проникают в легкие, что приводит к развитию легочного сердца. Иммунные комплексы, попадая в систему кровообращения, служат причиной гломерулонефрита.
Оказалось, что генетические факторы хозяина оказывают некоторое влияние на развитие фиброза Симмерса, хотя и нет единого мнения о том, какие факторы наиболее важны. Рестрикционный анализ показал наличие генетических различий и у шистосомы одного и того же вида, однако влияние этого фактора на развитие болезни у человека не установлено.
Клинические синдромы. Острый шистосомоз. Острый шистосомоз, или лихорадка Катаямы, развивается вследствие заражения S. mansoni и S. japonicum и крайне редко — S. haematobium. Острый шистосомоз редко диагностируется среди населения эндемичных районов, а выявляется главным образом у лиц, посещавших зоны распространения данного гельминтоза. Непосредственно после заражения больные жалуются на интенсивный преходящий зуд. Спустя 2—6 нед и более появляются лихорадка, озноб, головная боль, крапивница или ангионевротический отек, слабость, сухой кашель, абдоминальная боль и диарея, уменьшается масса тела. Иногда выраженность симптомов уменьшается, но затем, в момент выделения яиц гельминта, увеличивается вновь. Подобные проявления могут длиться на протяжении еще 2—3 мес. Повторное заражение может протекать асимптоматично или сопровождаться минимальными нарушениями. В таких случаях диагностика должна основываться на тщательном наблюдении за больным, результатах соответствующих лабораторных тестов и данных анамнеза. Острая шистосомная инвазия может сопровождаться нарушением деятельности центральной нервной системы. Подозрение на острый шистосомоз основывается на клинических признаках и наличии эозинофилии, которая иногда может превышать 50%. Как правило, выявляют лейкоцитоз, повышение содержания иммунных комплексов и уровня содержания IgM, IgG и IgE. Хотя и предполагают, что иммунные комплексы играют определенную роль в патофизиологии острого шистосомоза, гломерулонефриты и васкулиты не отмечались. Специфическая диагностика может быть проведена даже до выделения яиц гельминтов путем выявления антител к взрослым особям кишечных трематод или после начала выделения яиц (через 5—6 нед после заражения) с помощью соответствующих серологических тестов и обнаружения яиц в фекалиях больного или при ректальной биопсии. Клинически острый шистосомоз часто ошибочно диагностируют как брюшной тиф или какое-либо другое длительно протекающее лихорадочное заболевание. Несмотря на то что лечение переносится этими больными хорошо, неясно укорачивает ли оно длительность болезни и уменьшает ли выраженность симптомов. Целесообразность применения кортикостероидов не доказана.
Фиброз печени. Наиболее значимыми осложнениями шистосомоза кишечника являются развитие перипортального фиброза, или фиброза Симмерса, и портальной гипертензии, наблюдающиеся при заражении S. mansoni, S. japonicum и S. mekongi, но лучше всего изученные в случае заражения S. mansoni и развивающиеся через 10—15 лет после длительно протекающей инвазии. Печень, как правило, увеличена, уплотнена, узловатая, левая доля характерно выпячивается.
Замещение портальных вен фиброзной тканью приводит к предсинусоидальной блокаде портальной гипертензии, спленомегалии и варикозному расширению вен пищевода и желудка. Внутрипеченочное давление в пределах физиологической нормы. В целом функция печени сохранена, однако у больных наблюдаются кровавая рвота и/или признаки спленомегалии. Асцит, печеночная кома, отек, паукообразные гемангиомы, гинекомастия и другие признаки поражения печени наблюдаются реже, чем у больных алкоголизмом и постнекротическим циррозом печени. Несмотря на повторяющиеся приступы кровавой рвоты, пациенты могут чувствовать себя достаточно хорошо.
Диагностику перипортального фиброза осуществляют с помощью инцизионной биопсии печени; аспирационная биопсия неадекватна. Ценную информацию дает ультразвуковая эхография печени. Фиброзные тяжи проявляются как зоны повышенной плотности, окружающие портальную вену и ее притоки. Однако в целях определения чувствительности и специфичности этих методов необходимо дальнейшее изучение корреляции между патологическими изменениями и результатами ультразвукового исследования печени.
В ряде случаев в фекалиях больных с перипортальным фиброзом яйца шистосом не обнаруживаются, что можно объяснить предшествующим лечением и/или изгнанием взрослых гельминтов без последующей реинвазии. Так как заражение шистосомами — явление достаточно распространенное, один лишь факт обнаружения яиц гельминтов в фекалиях больного не позволяет подтвердить диагноз шистосомозного перипортального фиброза, так как возможны и другие болезни печени. Целесообразность шунтирования или спленэктомии не установлена. Смертность среди больных с портальным фиброзом тщательно не регистрировалась, но в одной из изучаемых групп через 3,5 лет она составляла 8,2%.
Гломерулонефрит и легочная гипертензия. Эти осложнения встречаются почти исключительно у больных с портальным фиброзом и портальной гипертензией, возможно, как следствие воздействия на печень яиц гельминтов и циркулирующих антигенов или иммунных комплексов. Появление легочной гипертензии обусловлено облитерацией легочных артериол в результате гранулематозного воспаления, индуцированного проникновением и эмболизацией их яйцами шистосом. Это наиболее характерно для заражения S. mansoni и S. japonicum, но может также наблюдаться и при заражении S. haematobium. Связь гломерулонефрита и шистосомоза отмечается у человека и у экспериментально зараженных животных. Клинически это осложнение проявляется проте-инурией и/или почечной недостаточностью. В клубочках почек больных выявляли антитела к шистосомам и антигены гельминтов.
Другие осложнения. Очаговая плотность отложения яиц S. mansoni в толстом кишечнике (и реже S. haematobium и S. japonicum) обусловливает развитие экссудативной гранулематозной реакции, приводящей к формированию воспалительных полипов. Гистологически они состоят из массы яиц гельминтов, воспалительных клеток и фиброзных образований. Основным клиническим проявлением служит кровавый понос, иногда связанный с энтеропатией, обусловленной потерей белка, и анемией. Этот тип поражения кишечника впервые был выявлен в Египте и Судане. Однако симптомы поражения желудочно-кишечного тракта не доминировали у большинства пациентов с хронической инвазией по сравнению с контрольной группой населения. Кроме того, гранулематозная масса может имитировать карциному кишечника. Поражение центральной нервной системы при заражении S. mansoni и S. haematobium в основном затрагивает спинной мозг, в то время как головной мозг поражается более часто в случае заражения S. japonicum.
У больных, инвазированных тремя видами шистосом и впоследствии инфицированных сальмонеллами, развивается длительно протекающее заболевание, сопровождающееся перемежающейся лихорадкой. Для заражения S. haematobium характерно длительное выделение сальмонелл с мочой. Часто лечение только сальмонеллезной инфекции неэффективно и требуется также проведение специфической химиотерапии антигельминтными препаратами. Сальмонеллы могут защищаться от воздействия иммунного ответа хозяина путем заселения кишечника шистосом или адгезий к поверхности тегумента гельминта. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 241 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
