Статистика
Онлайн всього: 1 Гостей: 1 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
МЯГКИЙ ШАНКР
|
| 01.06.2014, 22:38 |
| Мягкий шанкр (венерическая язва)—острая передающаяся половым путем инфекция, характеризующаяся болезненными изъязвлениями половых органов, часто связанными с воспалительной аденопатией паховых лимфатических узлов. Последняя может прогрессировать вплоть до развития нагноения. Диагноз устанавливается на основании выделения возбудителя — Haemophilus ducreyi из очага поражения или нагноившегося лимфатического узла. при условии исключения сифилиса, полового герпеса и других специфических возбудителей изъязвления половых органов.
Этиология. Выделение Н. ducreyi из очагов поражения доказывает микробную этиологию мягкого шанкра. Часто обнаруживаются также грамположительные кокки и анаэробные грамотрицательные палочки. Однако не существует доказательств того, что именно эти микроорганизмы играют роль независимого возбудителя и требуют специфического лечения; клиническая эффективность антимикробной терапии коррелирует с лекарственной чувствительностью Н. ducreyi. В районах, где заболевание мягким шанкром широко распространено, Н. ducreyi в 90% случаев выделяют из язв, клинически подозрительных на это заболевание. Возбудитель представляет собой грамотрицательный факультативный аэроб, требующий для своего развития гемин (фактор X), но не нуждающийся в присутствии никотинамидадениндинуклеотида (фактор Y); многие штаммы нуждаются также в присутствии сыворотки. Хотя не существует какого-либо универсального биологического или иммунологического признака этого микроорганизма, морфология колоний Н. ducreyi весьма характерна: желто-серые колонии возбудителя легко и без повреждений снимаются с поверхности агара. Окрашенные по Граму некоторые штаммы представляют собой типичные стрептобациллярные «цепочки». Однако этот признак весьма вариабелен и не может использоваться как таксономический критерий.
Эпидемиология. Истинная частота заболеваемости мягким шанкром неизвестна, что обусловлено неточной диагностикой и неполной информацией. Заболевание широко распространено в юго-восточной Азии и Африке и во многих странах преобладает над сифилисом. В США ежегодно сообщается менее чем о 1000 заболеваний. Однако отмечаются локализованные вспышки: например, в 1981 и 1982 гг. в Южной Калифорнии наблюдались сотни заболеваний, преимущественно среди мигрирующих сезонных рабочих. Соотношение больных мужчин и женщин составляет в США 5:1. Мужчины, не подвергнувшиеся обрезанию, более чувствительны к заражению. Главную роль в распространении заболевания играет проституция, и среди моряков и военнослужащих, имеющих половые контакты преимущественно с проститутками, мягкий шанкр обнаруживается чаще, чем сифилис. Роль цервикального носительства Н. ducreyi в распространении инфекции неясна. В то же время известно, что более чем у половины вторичных половых партнеров мужчин, больных мягким шанкром, развиваются клинические проявления болезни. Доказательств бессимптомного носительства возбудителя без клинических проявлений заболевания не существует.
Клинические проявления. После инкубационного периода продолжительностью от 3 до 10 дней на месте внедрения инфекции появляется маленькая воспалительная папула, которая изъязвляется в течение 2—3 дней. Классическая характерная для мягкого шанкра язва (рис. 110-1), как правило, поверхностна, размеры ее варьируют от нескольких миллимегров до нескольких сантиметров в диаметре. Края неровные и подрытые, дно покрыто некротическим экссудатом. Язвы часто бывают множественными и могут сливаться, образуя гигантские, или ползучие, язвы. Иногда очаги поражения остаются пустулезными и напоминают фолликулиты или пиогенную инфекцию. В противоположность сифилису язвенные поражения при мягком шанкре у мужчин очень болезненны и не имеют плотной консистенции; наиболее часто язвы локализуются по краю крайней плоти, на ее
Рис. 110-1. Классический мягкий шанкр.
внутренней поверхности и на уздечке. У женщин поражаются половые губы, уздечка половых губ и перианальная область; очаги поражения более поверхностные и менее болезненные.
Почти у 50% больных развивается острая, болезненная воспалительная аденопатия паховых лимфатических узлов, чаще односторонняя, сопровождающаяся их уплотнением. Если своевременно не начать лечение, вовлеченные в процесс лимфатические узлы сливаются, формируя однофокусный гнойный бубон. Покрывающая его кожа натягивается, становится эритематозной и в конце концов прорывается, формируя глубокую одиночную язву.
Диагностика. Диагностика, основанная на оценке морфологии очагов поражения, расположенных на половых органах, чревата ошибками, и многие очаги, диагностируемые как проявления мягкого шанкра, на самом деле являются генитальными проявлениями герпеса или сифилиса. В одном проведенном в США исследовании из 100 последовательно включенных в него мужчин с наличием язвы на половом члене у 22 обнаружен генитальный гсрпес, у 17—сифилис, у 8— травматические очаги. Классические для мягкого шанкра язвы были отмечены у 12, но только у 2 из них из язв был выделен возбудитель. В другом исследовании у 2 больных с подозрением на паховую гранулему выделена культура Н. ducreyi. Эти поражения были определены как паховая гранулема мягкого шанкра. В противоположность этому в Кении из 97 мужчин с изъязвлением полового члена 60 были инфицированы Н. ducreyi, у 11 был диагностирован сифилис и только у 4 — генитальный гсрпес.
Первичная инфекция половых путей вирусом простого герпеса также вызывает болезненную паховую аденопатню, но может быть распознана по особенностям начала заболевания с везикулярных очагов или по наличию в анамнезе данных о возможном заражении вирусом герпеса и по присутствию системных симптомов, таких как лихорадка и миалгия. Мягкий шанкр системных симптомов, как правило, не вызывает.
Шанкр первичного сифилиса отличается плотной консистенцией, сопровождается двусторонней аденопатией, безболезненный, без нагноения. Для исключения сифилиса у всех больных, имеющих язвы на половых органах, необходимо произвести два последовательных (в разные дни) бактериоскопических исследования в темном поле отделяемого язв, а также троекратное (с интервалами в один месяц) серологическое исследование сыворотки крови на наличие антител к возбудителю сифилиса.
При венерической лимфогранулеме (LGV) в отличие от мягкого шанкра аденопатия развивается после заживления язвы. Она безболезненна, часто имеет двустороннюю локализацию и характеризуется многоочаговыми нагноениями и свищами.
Диагноз мягкого шанкра подтверждается выделением возбудителя Н. ducreyi из язв или бубонов. Экссудат следует высевать непосредственно на шоколадный агар, обогащенный 1% Isovitalex и 5% сыворотки барана с добавлением 3 мкг/мл ванкомицина. Видимый рост колоний обычно появляется через 48 ч инкубации в атмосфере, содержащей 5% двуокиси углерода при 100% влажности, но иногда для появления видимого роста может потребоваться 4—5 сут. Серологических тестов для диагностики мягкого шанкра в распоряжении медицинских работников нет.
Лечение. Без соответствующего лечения язвы мягкого шанкра персистируют длительное время и часто прогрессируют. Малые очаги поражения могут заживать в течение 2—4 нед. Хотя сульфаниламиды и препараты группы тетрациклина считаются активными при лечении мягкого шанкра, в ряде случаев лечение оказывается неэффективным вследствие множественной лекарственной устойчивости возбудителя. Многие выделенные от больных штаммы Н. ducreyi обладают плазмидами, опосредующими устойчивость к сульфаниламидам, тетрациклинам, левомицетину, ампициллину и канамицину. Центр по контролю заболеваний рекомендует применять для лечения мягкого шанкра триметоприм — сульфаметоксазол (320 мг триметоприма и 1600 мг сульфометоксазола ежедневно) или эритромицин в дозе 2 г в сутки в течение недели. Применение триметоприма — сульфаметоксазола не оказывает влияния на результаты проводимых во время лечения исследований по выявлению Treponema pallidum (в темном поле зрения) и на развитие положительных серологических реакций на сифилис. Время, необходимое для заживления очагов поражения, обычно составляет 9 дней с момента начала их лечения. В Кении доказана высокая эффективность применения при мягком шанкре нескольких медикаментозных режимов, состоящих из однократного приема лекарственного препарата, в частности 640 мг триметоприма и 3200 мг сульфометоксазола, 2 г спектомицина внутримышечно и 250 мг цефтриаксона (Ceftriaxone) внутримышечно. При появлении флюктуации бубонов, а также в том случае, если диаметр бубона более 5 см, их содержимое необходимо аспирировать во избежание разрыва. Нагноение лимфатических узлов может прогрессировать, несмотря на то что другие очаги поражения успешно излечиваются.
Половых партнеров лиц, больных мягким шанкром, следует обследовать с целью выявления язв. Рекомендуется лечение контактных лиц. Хотя эпидемиология мягкого шанкра основана на том, что эффективные превентивные меры, направленные на ограниченные специфические контингенты населения (проститутки, установленные половые партнеры), могут остановить распространение болезни, требуются перспективные эпидемиологические исследования. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 336 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
