Статистика
Онлайн всього: 8 Гостей: 8 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ТАКТИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЖАЛОБАМИ ПСИХИЧЕСКОГО И ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА
|
| 22.05.2014, 15:15 |
| Очень часто больные обращаются к врачу с жалобами субъективного характера, такими как усталость, напряжение, нервозность, вялость, страх, подавленное состояние, головокружение, которые бывает трудно отнести к какому-то конкретному заболеванию. Один больной может жаловаться, что он постоянно «на взводе», другой—на то, что его мысли транслируются по местному теле видению, третья — на то, что потеряла всякий интерес к жизни после рождения последнего ребенка. Кроме того, могут возникать жалобы соматического характера: на головокружение, одышку, неустойчивость или боль (головная боль, боль в спине, колики); однако выраженность жалоб обычно не соответствует выявляемым при осмотре объективным данным, если таковые вообще имеются. У таких людей, как правило, встревоженный вид, слезы, отчаяние; потоотделение повышено, несмотря на то что в помещении довольно прохладно. На наличие какого-либо расстройства нервной системы могут указывать и другие особенности поведения: открывая дверь в кабинет, больной может пользоваться носовым платком, избегать смотреть прямо в глаза, разговаривает с секретаршей в снисходительной и покровительственной манере, неоднократно требует назначения анальгетиков. Строго говоря, подобные особенности поведения не являются жалобами, и если спросить о них больного, то он может с возмущением отрицать их или же иметь готовое оправдание своему поведению. Тем не менее врачу следует обращать внимание на подобное поведение, поскольку оно часто бывает обусловлено определенными заболеваниями.
Если жалобы больного нечеткие, их не удается уточнить данными осмотра или нет признаков эмоционального расстройства, следует выяснить, имелось ли стрессовое состояние. В ответ на вопрос, были ли у него в последнее время какие-либо напряженные ситуации, больной может рассказать о том, что у него недавно умер родственник, были крупные финансовые затраты или на работе возникли стрессовые ситуации, причем все эти неприятности начались или усугубились незадолго до появления симптоматики. Зачастую обсуждение этих бытовых стрессовых ситуаций и эмоционально обусловленных ими симптомов может в значительной степени улучшить самочувствие больного. Подобные воздействия не требуют доказательств, поскольку основными компонентами обследования являются тщательное наблюдение и беседа с больным.
В каких случаях умственные и эмоциональные расстройства являются отклонениями от нормы? Любой человек в течение дня подвергается различного рода стрессовым ситуациям. Тревога или упадок духа могут быть нормальными реакциями в ответ на угрозу или разочарование. У большинства людей в течение жизни развиваются различные характерологические особенности. Психиатрия как часть медицины не акцентирует внимания на отклонения поведения у здоровых лиц. Основным объектом диагностических исследований врача является болезнь. При всех встречах с больными, предъявляющими жалобы или имеющими объективные признаки патологического изменения мышления, ощущений или поведения, врач в первую очередь должен не столько оценить «психическое здоровье» (которое невозможно определить), сколько выяснить, не являются ли данные объективные и субъективные признаки проявлениями психического расстройства.
В тех случаях, когда имеется нечеткая и не объяснимая данными осмотра симптоматика и больной отвергает все возможные психологические причины, установление диагноза, который мог бы объяснить подобные симптомы, часто бывает затруднено. Как правило, такие жалобы бывают вызваны известными и поддающимися лечению психическими расстройствами, такими как состояния тревоги или аффекта, которые возникают у 8,3 и 6% американцев соответственно [Robins et al., 1984]. Врач, ошибочно полагающий, что психиатрический диагноз является чисто субъективным, не имеющим четких критериев, и ставится методом исключения, может не включить эти общеизвестные расстройства в дифференциальную диагностику жалоб больного. Трудности возникают также в тех случаях, когда больному по поводу какого-либо заболевания, например болезни Паркинсона, назначается соответствующее лечение, приводящее к значительному уменьшению ригидности и брадикинезии, в то время как жалобы на крайнюю усталость, бессонницу и невозможность сосредоточиться продолжаются. В этом случае необходимо лечение как болезни Паркинсона, так и депрессивного состояния. С другой стороны, этот же самый больной мог бы обратиться к врачу с первоначальными жалобами на крайнюю усталость, подавленность. В таком случае эти жалобы могли быть отнесены к разряду эмоциональных расстройств, а болезнь Паркинсона не была бы диагностирована.
В этой главе рассматриваются особенности диагностики нарушений психической и эмоциональной деятельности и поведения. Классификация подобных симптомов, приведенная в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, составлена таким образом, чтобы дать возможность установить, соответствуют ли жалобы и симптоматика у больного диагностическим критериям психических заболеваний.
Динамика жалоб. В гл. 10 обсуждались особенности обследования больных с заболеваниями нервной системы. Осмотр больного с психиатрическими объективными и субъективными симптомами должен быть столь же тщательным и системным. Исходным пунктом в постановке диагноза являются анамнестические данные. Необходимо учитывать следующие факторы.
Начало заболевания. Необходимо установить, с чего начались затруднения у больного, было ли начало внезапным или постепенным, возникло ли ощущение подавленности после какой-либо потери, рождения ребенка, начала лечения, развития общего заболевания (инсульт, инфекционный мононуклеоз, злокачественное новообразование), прекращения лечения или после приема препаратов без назначения врача (бензодиазепины или кокаин).
Длительность заболевания. Важно знать, возникли симптомы заболевания впервые или уже наблюдались ранее. Например, возникновение гипоманиакального психоза у 70-летнего больного при отсутствии указаний в анамнезе на предшествующие депрессии или мании явно свидетельствует о наличии органического поражения нервной системы. Протекает ли болезнь с периодами ремиссий и нормальной деятельности или же симптоматика устойчива—на этот вопрос также следует. ответить. Повторные приступы паранойи с периодами ремиссий и полностью нормальной психической деятельности характерны скорее для депрессивного психоза, чем для шизофрении. Необходимо установить, обращался ли больной когда-либо к врачу по поводу данной симптоматики; назначалось ли какое-либо лечение и насколько оно было эффективным.
Семейный анамнез. Необходимо установить, возникали ли подобные симптомы или какое-нибудь другое психическое заболевание у родственников больного. Следует обязательно наводить справки о депрессии, мании, приступах панического состояния, фобии, алкоголизме, психозе, эпилепсии. Большая депрессия относится к семейным заболеваниям. Поэтому при наличии сходных симптомов лекарственные препараты, которые успешно применяли для лечения близких родственников, могут быть особенно эффективными для данного больного.
Особенности поведения больного на доклинической стадии развития болезни. Правильно диагностировать заболевание могут помочь особенности поведения каждого больного на доклинической стадии развития болезни. Например, для хронической шизофрении более характерны плохие межличностные взаимоотношения и другие трудности в доклинической стадии, чем для маниакально-депрессивных психозов, при которых у больных до наступления непрерывного периода психического расстройства могут отмечаться определенные успехи в учебе, спорте, общественной и личной жизни. В анамнезе у больных с психическими расстройствами, приводящими к формированию антисоциальной личности, всегда имеются данные о довольно ярких нарушениях поведения в возрасте до 15 лет (например, прогулы, кражи, бессмысленные разрушения, лживость). Если больные не сообщают подобные сведения из своего прошлого, а также особенности наследственного анамнеза добровольно, информацию следует получать от родственников больного, а также рт врачей, наблюдавших его ранее. Больные с психическими расстройствами могут быть не в состоянии (вследствие психоза, ухудшения памяти, потери адекватной самооценки) или не желать (вследствие нерешительности, стремления ввести в заблуждение или боязни не быть принятым всерьез) давать сведения о прошлом.
Ипохондрические, конверсионные состояния, злоупотребления различными лекарственными средствами, соматические нарушения психогенной природы и искусственно созданные расстройства относятся к таким состояниям, при которых наиболее важная диагностическая информация содержится в анамнезе заболевания.
Объективные и субъективные симптомы заболевания, выявляемые при осмотре. Во время осмотра врач может определить, не находится ли больной в состоянии депрессии; кроме того, если в прошлом у него диагностировали гипоманиакальный психоз или биполярное состояние у его родственников, может быть рекомендовано лечение солями лития. Лекарственные препараты и некоторые другие вещества могут оказывать отрицательное влияние на состояние больного, поэтому данные о их применении являются необходимым компонентом каждого анамнеза. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 381 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
