Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Травматические повреждения нижней части спины
|
| 22.05.2014, 12:24 |
| Травма представляет собой наиболее частую причину болей в нижней части спины. При тяжелых острых травмах врач должен быть очень внимателен, чтобы избежать дальнейшего повреждения. При исследовании подвижности все движения должны быть сведены к минимуму до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и определены необходимые меры для надлежащего ухода за больным. У больного, жалующегося на боль в спине и неспособного двигать ногами, возможен перелом позвоночника. В этом случае не следует сгибать шею; больному также не следует садиться (см. гл. 353).
Растяжение, напряжение и дисфункции. Термины пояснично-крестцовое растяжение и напряжение часто используются неточно и не отражают определенное анатомическое повреждение. Предпочтительнее употреблять термин дисфункция нижней части спины или напряжение для небольших, самопроизвольно излечивающихся повреждений, обычно связанных с подъемом тяжести, падением или внезапным торможением, как это может произойти при автомобильной аварии. Изредка эти признаки имеют хронический характер, свидетельствуя о том, что этиологическим фактором может быть патология межпозвоночных дисков или артрит. Пациенты, жалующиеся на боль в нижней части спины, часто вынуждены принимать необычные позы тела из-за спазма крестцово-позвоночных мышц. Боль обычно ограничена нижней частью спины и исчезает в течение нескольких дней, если больной находится в состоянии покоя. Более затяжные сложные случаи, ранее классифицируемые как крестцово-подвздошное напряжение или растяжение, теперь в большинстве случаев связывают с поражением межпозвоночного диска (см. ниже).
Переломы позвонков. В большинстве случаев переломы тел поясничных позвонков являются результатом травм при сгибании и представляют собою заклинивание вперед или сжатие. При более тяжелой травме у больного может возникнуть перелом со смещением, «разрывной» перелом .или асимметричный перелом, затрагивающий не только тело позвонка, но и его задние отделы. Основная травма, которая приводит к перелому позвонков, обычно бывает связана с падением с высоты (в этом случае возможен перелом также пяточных костей), с автомобильной аварией или другим физическим воздействием. Переломы при минимальной силе травмы (или спонтанные) возможны при развитии какого-то патологического процесса в кости. В большинстве случаев, особенно у пожилых людей, таким процессом является идиопатический остеопороз, но возможны и такие системные заболевания, как остеомаляция, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, множественная миелома, метастатическое поражение и большое число местных состояний, которые могут играть роль в ослаблении тела позвонка. Спазм нижних поясничных мышц, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и рентгенографическое выявление повреждения поясничного сегмента позвоночника (с неврологическими расстройствами или без них) являются основанием для клинического диагноза. Боль обычно возникает немедленно, хотя изредка до момента ее появления проходит несколько дней. У больного в остром периоде травмы может развиваться слабо выраженная паралитическая непроходимость кишечника или задержка мочи.
Переломы поперечных отростков позвонков почти всегда связаны с разрывом, околопозвоночных мышц, в основном поясничной мышцы. Они могут вызывать значительное кровоизлияние в забрюшинное пространство, приводящее к заметному снижению гематокритного числа, а при обширных переломах — к гиповолемическому шоку. Такие повреждения можно диагностировать по обнаружению болезненности при глубокой пальпации в области травмы, по локальному спазму мышц на этой стороне и по ограничению всех движений, которые приводят к растяжению поясничных мышц. Радиоизотопные методы, включая радиоизотопную томографию костей, компьютерную томографию (КТ) тела позвонка или получение изображения с помощью ядерно-магнитного резонанса изображения, помогают окончательному установлению диагноза. Переломы нескольких поперечных отростков, хотя и не считаются опасным состоянием, должны быть объектом пристального внимания врача, чтобы не пропустить внутреннее кровоизлияние.
Протрузия (выпячивание) межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника. Это состояние является основной причиной сильной и хронической или рецидивирующей боли в нижней части спины и в нижней конечности. Наиболее вероятно, что протрузия (выпячивание) диска происходит между Lv и SI позвонками, реже между LIV и LV, LIII и LIV, LII и LIII и редко между LII и LIII поясничными позвонками. Выпячивание редко происходит в грудном отделе позвоночника, обычно между TVI и TVII или между TV и TVI. Обычно причиной является травма, полученная при сгибании, но во многих случаях упоминание о ней в анамнезе отсутствует. Дегенерация задних продольных связок и фиброзного кольца, которая часто встречается у лиц среднего и пожилого возраста, может протекать бессимптомно или проявляться в виде легкой, рецидивирующей, продолжительной, тупой, но не интенсивной боли в поясничной области. Чиханье, наклоны или другие обыденные движения в таком случае могут вызывать пролабирование (выпадение) студенистого ядра (nucleus pulposus), выталкивание назад изношенного и ослабленного фиброзного кольца. В более тяжелых случаях центральная часть межпозвоночного диска выпячивается через фиброзное кольцо настолько далеко, что располагается в виде свободного фрагмента в позвоночном канале.
Классический синдром разорванного межпозвоночного диска характеризуется болью в спине, вынужденным положением тела и ограничением подвижности позвоночника (особенно сгибания). Вовлечение в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов обнаруживается «корешковой» болью, нарушениями чувствительности (парестезии, повышенная и пониженная чувствительность структур дерматом), резкими судорожными сокращениями и непроизвольным сокращением отдельных пучков мышечных волокон, спазмами мышц и нарушением сухожильных рефлексов. Могут наблюдаться двигательные расстройства (слабость и атрофия мышц), но они обычно менее выражены, чем боль и нарушение чувствительности. Поскольку образование грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника наиболее часто происходит между Liv и Lv и между Lv и Si с раздражением и сдавливанием корешков Lv и Si позвонков соответственно, важно уметь распознавать клинические особенности повреждения этих двух локализаций. Повреждение корешка нерва на уровне Lv вызывает боль в области тазобедренного сустава, паха, заднебоковой поверхности бедра, от боковой поверхности икры до наружной части лодыжки, дорсальной поверхности стопы и I или II и III пальцев стопы. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях или только в дистальной части. Болезненность при надавливании возникает в боковых отделах ягодичной области и над головкой малой берцовой кости. Если наблюдается снижение тонуса, то оно обычно затрагивает разгибатель большого пальца стопы и реже стопу. Рефлексы пяточного сухожилия и коленный редко бывают снижены, но иногда все же изменение отмечается. Из-за слабости сгибателей стопы ходьба на пятках вызывает у больного больше затруднений, чем ходьба на пальцах. При поражении корешка нерва на уровне Si боль ощущается в средней части ягодицы, на задней поверхности бедра, на задней поверхности от икры до пятки, на подошвенной поверхности стопы и в IV и V пальцах стопы. Болезненность при надавливании более выражена над средней частью ягодицы (крестцово-подвздошное сочленение), задней поверхностью бедра и икрой. Изредка эта боль может иррадиировать в прямую кишку, яички или большие половые губы. Парестезии и потеря чувствительности отмечаются в основном в голенях и внешних пальцах стопы, а мышечная слабость, если она есть, затрагивает мышцы-сгибатели стопы и пальцев стопы, приводящих мышц пальцев и мышц сухожилий, ограничивающих подколенную ямку. В большинстве случаев пяточный рефлекс снижен или отсутствует. Из-за слабости мышц-сгибателей подошвы ходьба на пальцах значительно более затруднена для больного, чем ходьба на пятках. При повреждении корешка любого спинномозгового нерва в остром периоде подъем выпрямленной ноги может быть ограничен.
Дегенерация межпозвоночного диска без выраженной экструзии (вытеснение) фрагмента ткани диска может вызывать боль в нижней части спины, или же диск может внедряться в губчатую кость тела соседнего позвонка, приводя к образованию грыжи Шморля, обычно выявляемой рентгенографически. В таких случаях часто обнаруживается отсутствие объективных признаков вовлечения в болезненный процесс корешка спинномозговых нервов, хотя боль в спине может иррадиировать в бедро и в голень.
Более редкие повреждения корешков нервов на уровне Liv и LIII вызывают боль на передней поверхности бедра и в колене с соответствующей утратой чувствительности. Коленный рефлекс снижен или отсутствует. Парадоксальный симптом Ласега (боль, связанная с повышением артериального давления в конечности по сравнению с туловищем, наилучшим образом выявляемая у больного, лежащего на животе) положителен при поражении корешка нерва LIII. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 404 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
