Статистика
Онлайн всього: 8 Гостей: 8 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Подход к больному с болью в брюшной полости
|
| 22.05.2014, 11:27 |
| Лишь небольшое число состояний требуют такого срочного оперативного вмешательства на брюшной полости, которое вынуждает врача отказаться от обычного подхода вне зависимости от того, как чувствует себя больной. Больные с массивным кровотечением должны быть немедленно доставлены в операционную, в таких случаях оценка клинической ситуации должна занимать лишь несколько минут. В этих условиях должны быть устранены все препятствия, налажено внутривенное восполнение жидкости и начата операция. Больные с этим типом патологии могут умереть в радиологическом отделении или в палате неотложной помощи, в ожидании результатов таких излишних в данной ситуации исследований, как электрокардиограмма или рентгенограмма брюшной полости. Не существует противопоказаний к операции при массивном кровотечении Такая ситуации, хотя и чрезвычайно опасна, к счастью, встречается относительно редко.
Ничто не может заменить подробный, кропотливо собранный анамнез, который гораздо ценнее, чем любое лабораторное или рентгенологическое исследование. Этот подход утомителен и трудоемок, что делает его не особенно популярным, хотя в большинстве случаев достаточно точный диагноз можно поставить на основании одной лишь .истории болезни. В случае острой боли в животе диагноз обычно легко установить, а в случае хронической боли успех достигается не так часто. Поскольку синдром раздражения толстой кишки является одной из наиболее частых причин боли в брюшной полости, всегда нужно иметь в виду возможность этого состояния (см. гл. 239). Хронологическая последовательность событий, выясненная при сборе анамнеза, часто более важна, чем локализация боли. Если провидящий обследование врач обладает достаточно широким кругозором и нетороплив, задает целевые вопросы и внимательно слушает ответы, вопрос о диагнозе может быть решен уже в ходе беседы. Необходимо обратить пристальное внимание на внебрюшные области, которые могут оказаться ответственными за боль в животе. Если за помощью обратилась женщина, необходимо выяснить состояние менструальной функции. Следует воздержаться от назначения наркотических и ненаркотических болеутоляющих лекарственных средств вплоть до того, когда будет сформулирован точный диагноз или точный план лечения, поскольку эти препараты часто затрудняют получение и интерпретацию данных истории болезни и объективного обследования.
При обследовании больного беглый критический осмотр, например выражение лица, положение тела в постели и дыхательная активность, может обнаружить ценные дли диагностики показатели. Количество информации, которую удается собрать, прямо пропорционально деликатности и добросовестности проводящего обследование врача. Если больной с воспалением брюшины был уже обследован бесцеремонно, точное установление диатеза проводящим последующее обследование специалистом становится невозможным. Например, выявление у больного с подозрением на перитонит болезненности при внезапном ослаблении давления, отнимая неожиданно глубоко пальпирующую кисть руки, безжалостно и излишне. Ту же самую информацию можно получить мягкой перкуссией живота (болезненность при внезапном ослаблении давления в миниатюре); т. е. способом, который может оказаться значительно более точным и помогающим определить локализацию боли. Попросив больного покашлять, можно выявить истинную болезненность при внезапном ослаблении давления. Кроме тога, грубое определение болезненноеп; при внезапном ослаблении давления испугает и вызовет спазм мышц у нервного или беспокойного больною, у которого на самом деле отсутствует истинная болезненность при внезапном ослаблении давления. Увеличение желчного пузыря можно не заметить, если пальпация проводится настолько безжалостно, что произвольный мышечный спазм накладывается на непроизвольную мышечную ригидность.
Как и при сборе анамнеза, время, затраченное на обследование, не пропадет даром. Важно напомнить, что объективные признаки нарушения в брюшной полости могут быть минимальными, но тем не менее, если они ассоциируются с соответствующими субъективными признаками и внимательно оцениваются, могут оказать исключительную помощь в диагностике. Объективные признаки могут быть выражены минимально или полностью отсутствовать в случае пельвиоперитонита, так что внимательное исследование органов малого таза и прямой кишки совершенно обязательно у каждого больного с болью в животе. Наличие болезненности при дотрагивании во время исследования органов малого таза или прямой кишки при отсутствии других объективных признаков нарушения в брюшной полости не должно привести к исключению таких важных показаний к операции, как прободной аппендицит, дивертикулит, перекрут кисты яичника и др.
Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие перистальтических шумов, их характер и частоту. Аускультация живота является, вероятно, одним из наиболее плодотворных методов объективного исследования у пациента с болью в животе. Такие тяжелые случаи, как странгуляционная непроходимость тонкого кишечника или прободной аппендицит, могут протекать при неизмененной перистальтике. Напротив, когда проксимальная часть кишки выше места закупорки заметно расширяется и становится отечной, перистальтический шум может утратить характер урчания и сделаться слабым или же вообще исчезнуть, даже в отсутствие перитонита. Это типично для тяжелого вызванного химическими веществами перитонита с внезапным началом, который сопровождается действительно «бессимптомным животом». Важно оценить состояние гидратации у больного. Определение гематокритного числа и анализ мочи позволяют точно определить тяжесть дегидратации и провести соответствующую заместительную терапию.
Лабораторные исследования могут представлять существенную диагностическую ценность при оценке пациента с болью в животе, но все же, за очень немногими исключениями, по их результатам ставят диагноз. На основании только лейкоцитов никогда нельзя решить вопрос о необходимости операции. Число лейкоцитов, превышающее 20 000 в 1 мл3, может наблюдаться при прободении внутренних органов, однако значительный лейкоцитоз возможен также при панкреатите, остром холецистите, воспалении органов таза и инфаркте кишечника. Нормальное число лейкоцитов довольно часто встречается при прободении внутренних органов брюшной полости. Диагноз анемии может оказаться более ценным, чем определение числа лейкоцитов, особенно когда он подкрепляется данными история болезни.
Анализ мочи также имеет большое значение для определения состояния гидратации или для исключения тяжелой патологии почек, диабета или инфекционного заболевания мочевыделительной системы. Может оказаться также полезным определение уровней азота мочевины, глюкозы и билирубина в сыворотке крови. Значение определения амилазы в сыворотке крови переоценивается, поскольку в тщательно контролируемых группах больных с подтвержденным панкреатитом, когда определение амилазы было выполнено в пределах первых 72 ч, ее активность составляла менее 200 ед. Самоджи в одной трети случаев, была между 200 и 500 ед. в другой трети случаев и больше 500 ед. еще в трети случаев. Поскольку многие заболевания, отличные от панкреатита, например прободная язва, странгуляционная непроходимость кишечника и острый холецистит, могут быть связаны со значительным повышением активности амилазы в сыворотке крови, необходима большая осторожность при отказе от оперативного лечения больного исключительно на основании увеличения активности амилазы. Определение активности липазы в сыворотке крови может иметь до некоторой степени большую диагностическую ценность, чем определение активности амилазы.
Промывание полости брюшины представляет безопасный и эффективный диагностический прием у больных с острой болью в животе. Оно имеет особое значение в случае наличия раны с неровными краями, когда определение состояния брюшной полости може1 быть затруднено из-за других многочисленных повреждений позвоночника, таза или ребер и у которых скопление крови в брюшной полости вызывает только очень слабое раздражение брюшины. Желчный пузырь является единственным органом, который может сохранять способность пропускать жидкость после травматического прободения, так что манипуляций в области этого органа следует тщательно избегать. Измерение рН аспирированной жидкости для того, чтобы установить место прободения, вводит в заблуждение, поскольку даже очень кислый желудочный сок быстро забуферивается экссудатом полости брюшины.
Важнейшее значение имеют рентгенограммы брюшной полости в горизонтальном положении и в положении больного стоя или лежа на боку. Они обычно не являются обязательными для больных с острым аппендицитом или ущемленной наружной грыжей. Однако в случаях непроходимости кишечника, прободной язвы и при других разнообразных состояниях рентгенограммы могут иметь диагностическое значение. Для определения свободного воздуха в брюшной полости больной должен находиться в лежачем или прямостоячем положении по крайней мере в течение 10 мин перед тем, как будет выполнена соответствующая рентгенограмма, чтобы не пропустить ограниченный пневмоперитонеум. В редких случаях рентгенографическое исследование верхней части желудочно-кишечного тракта с использованием бария или водорастворимого рентгеноконтрастного вещества обнаруживает частичную непроходимость кишечника, которая может ускользать от внимания врача при исследовании другими способами. Если есть какое-либо сомнение относительно непроходимости толстого кишечника, следует избегать перорального введения сульфата бария. С другой стороны, бариевая клизма имеет неоценимое значение при непроходимости толстой кишки и должна использоваться чаще, когда нет угрозы прободения. Недавно доказано, что ультразвуковое исследование полезно для оценки увеличения желчного пузыря или поджелудочной железы, наличия желчных камней, локализованного скопления жидкости или гноя. Радиоизотопное сканирование может помочь в дифференциальной диагностике острого холецистита от острого панкреатита.
Иногда не имеет возможности поставить окончательный диагноз во время первичного обследования, используя все доступные дополнительные методы, даже специалист высокой квалификации. Тем не менее, несмотря на отсутствие четкого анатомического диагноза, опытный и вдумчивый терапевт или хирург могут прийти к необходимости оперативного вмешательства только на основании клинических наблюдений. Если такое решение принять трудно, осторожное выжидание, повторный расспрос больного и обследование часто могут пролить свет на истинную природу заболевания и выбрать правильную тактику лечения. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 192 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
