Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Некоторые механизмы боли, возникающей в брюшной полости
|
| 22.05.2014, 11:25 |
| Боль при воспалении париетальной брюшины устойчива и имеет характер продолжительной тупой, по не интенсивной боли и локализована непосредственно над воспаленной областью; ее точное • определение становится возможным благодаря тому, что она передается частично перекрывающимися соматическими нервами, которые иннервируют париетальную брюшину. Интенсивность боли зависит от типа и количества постороннего вещества, воздействию которого в данный период времени подвергаются поверхности брюшины. Например, внезапное попадание в полость брюшины небольшого количества стерильного кислого желудочного сока вызывает значительно более сильную боль, чем такое же количество чрезвычайно сильно инфицированного, но нейтрального фекального материала. Содержащий активные ферменты сок поджелудочной железы вызывает более интенсивную боль и воспаление, чем то же количество стерильной желчи, содержащей неактивные ферменты. Кровь и моча часто оказывают настолько слабое действие, что их влияние не обнаруживается, за исключением случаев, когда воздействие их на брюшину внезапно и массивно. В случае бактериального обсеменения, как это происходит при воспалении органов таза, боль на ранней стадии заболевания часто бывает слабо выражена вплоть до того момента, пока размножение бактерий не вызовет образование раздражающих веществ.
Скорость, с которой раздражающие вещества достигают брюшины, настолько важна, что случаи прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки могут иметь совершенно различную клиническую картину в зависимости от быстроты, с которой желудочный сок попадает в полость брюшины.
Боль при воспалении брюшины неизменно усиливается под влиянием давления или растяжения брюшины, вне зависимости от того, возникают ли они в результате пальпации или движений при кашле или чиханье, Следовательно, большой с перитонитом спокойно лежит в постели, стараясь избегать движений, в отличие от больного с коликой, который может непрерывно корчиться от боли.
Другой характерной чертой раздражения брюшины является тонический непроизвольный спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте тела. Интенсивности тонического спазма мышц, сопровождающего воспаление брюшины, зависит от локализации воспалительного процесса, скорости его развития и заинтересованности нервной системы. Спазм мышц над ретроцекально расположенным червеобразным отростком или над прободной язвой в сальниковой сумке может быть минимальным или же вообще отсутствовать из-за защитного влияния расположенных выше внутренних органов. Поскольку боль при воспалении брюшины можно отнести к медленно развивающимся процессам, большее внимание часто уделяется мышечному спазму Такие катастрофические ситуации в брюшной полости, как прободная язва, могут сопровождаться минимальными или даже необнаруженными болью или спазмом мышц. Это возможно у ослабленных пожилых больных, с притупленным лекарственными препаратами серьезным заболеванием или же у больных с психосоматическими нарушениями.
Таблица 5.1. Некоторые основные причины боли в брюшной полости
I. Боль, возникающая в брюшной полости
А. Воспаление париетальной брюшины:
1. Бактериальное заражение, например прободение червеобразного отростка, воспаление органов таза
2. Химическое раздражение, например прободная язва (желудка или двенадцатиперстной кишки), панкреатит, лекарственные препараты
Б. Механическая закупорка полости внутренних органов:
1. Закупорка тонкой или толстой кишки
2. Закупорка желчевыносящих протоков
3. Закупорка мочеточника
В. Сосудистые нарушения:
1. Эмболия или тромбоз
2. Разрыв сосуда
3. Непроходимость в результате сдавливания или перекручивания органа
4. Серповидно-клеточная анемия
Г. Стенка брюшной полости:
1. Деформация или вытяжение брыжейки
2. Травма или инфекционное заболевание мышц брюшной стенки
Д. Растяжение поверхности внутренних органов, например капсул печени или почек
II. Боль, возникающая за пределами брюшной полости
А. В грудной клетке, например при пневмонии, или отраженная боль при закупорке коронарной артерии
Б. В позвоночнике, например при радикулите или артрите
В. В половых органах, например при перекручивании яичка
III. Метаболические причины
А. Экзогенные:
I. Укус паука «черная вдова»
2 Отравление свинцом и другими веществами
Б. Эндогенные:
1. Уремия
2. Диабетический кетоацидоз
3. Порфирия
4. Аллергические факторы (недостаточность ингибитора СЧ-эстеразы)
IV. Нейрогенные причины
А. Органические:
1. Сухотка спинного мозга
2. Опоясывающий лишай
3. Каузалгия и другие причины
Б. Функциональные
Непроходимость полых внутренних органов. Боль при непроходимости полых органов брюшной полости классически описывается как прерывистая или колики. Тем не менее отсутствие истинных колик не должно вводить врача в заблуждение, поскольку растяжение полых внутренних органов может вызывать устойчивую боль с очень редкими обострениями. Хотя она не так четко локализована, как боль при воспалении париетальной брюшины, в определении ее местоположения могут оказать помощь несколько соображений общего характера.
Боль типа колик при непроходимости тонкого кишечника обычно ощущается около пупка или над пупком и плохо локализована. Поскольку кишка постепенно расширяется и теряет мышечный тонус, характер боли (колики) может становиться менее явным. При присоединении странгуляционной непроходимости и закупорки боль может распространяться в нижнюю поясничную область, если при этом происходит растяжение корня брыжейки. Боль типа колики при непроходимости толстого кишечника менее интенсивна, чем боль при непроходимости тонкого кишечника, и часто локализована в подпупочной области. Распространение боли в поясничную область при непроходимости толстой кишки — обычное явление.
Внезапное расширение желчевыносящих протоков приводит к возникновению стойкой боли, а не к колике; следовательно, термин желчная колика не совсем точен. Острое расширение желчного пузыря обычно вызывает боль в правом верхнем квадранте живота с распространением в правую заднюю область грудной клетки или в верхний угол правой лопатки, а расширение общего желчного протока часто связано с болью в эпигастральной области, отражающейся в верхнюю часть поясничной области. Возможны, однако, значительные отклонения, так что дифференцировать эти боли бывает крайне сложно. Часто отсутствует типичная подлопаточная боль или иррадиация ее в поясницу. Постепенное расширение желчных протоков, как это происходит при ране головки поджелудочной железы, может не вызывать боли или же только вызывать очень умеренное продолжительное тупое болезненное ощущение в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота. Боль при расширении протоков поджелудочной железы сходна с болью, описанной при расширении общего желчного притока, кроме того, она очень часто усиливается в лежачем положении и ослабляется в положении стоя.
Непроходимость мочевого пузыря приводит к возникновению тупой, обычно слабо выраженной боли в надлобковой области. Состояние возбуждения при отсутствии жалоб на боль может оказаться единственным признаком вздутого мочевого пузыря у больного со сниженной чувствительностью, развившейся вследствие приема успокаивающих лекарственных препаратов. Напротив, острая непроходимость части мочеточника, расположенной внутри мочевого пузыря, характеризуется болью средней интенсивности над лобком и и боковых отделах живота, которая иррадиирует в половой член, мошонку или внутренние поверхности бедер. Непроходимость уретропельвикального соединения (место перехода почечной лоханки в мочеточник) воспринимается как боль в костовертебральном углу, а непроходимость оставшейся части мочеточника -- как боль в боковых отделах с: переходом на соответствующую половину живота.
Сосудистые нарушения. Достаточно широко распространено представление, вопреки богатому практическому опыту, что боль, связанная с нарушениями сосудов внутри брюшной полости, возникает внезапно и чревата катастрофическими последствиями. Боль при эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии или боль при угрожающем разрыве аневризмы брюшной аорты, конечно, может быть тяжелой и диффузной. Однако часто больной с закупоркой верхней брыжеечной артерии испытывает лишь умеренную продолжительную диффузную боль в течение двух или трёх дней перец сосудистым коллапсом или появлением признаков воспаления брюшины. На ранней стадии незначительное недомогание связано, по-видимому, с повышенной перистальтикой, а не с воспалением брюшины. Действительно, отсутствие болезненности при надавливании и ригидности на фоне постоянной диффузной боли у пациента, имеющего, вероятно, сосудистое заболевание, достаточно типична для закупорки верхней брыжеечной артерии, боль в брюшной полости с распространеннее на область крестца, в боковые отделы живота или в половые органы может указывать на возможность разрыва аневризмы брюшной аорты. Эта боль может сохраняться в течение нескольких дней до момента разрыва и развития коллапса.
Стенка брюшной полости. Боль, возникающая в стнке брюшной полости, обычно постоянна и продолжительна, тупа, но не интенсивна. Движения и надавливание увеличивают чувство дискомфорта и спазм мышц. В случае гематомы влагалища прямой мышцы живота, что в настоящее время весьма часто встречается в связи с лечением противосвёртывающими препаратами, в основном дискомфорт может ощущаться в нижних квадрантах живота. Одновременное вовлечение в болезненный процесс других мышц обычно используется при дифференциации миозита стенки брюшной полости от процесса внутри брюшной полости, который может вызывать боль в той же самой области. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 226 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
