Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Объединение клинических данных и результатов лабораторных исследований
|
| 22.05.2014, 11:11 |
| Хотя, как было показано выше, ни клинические данные, ни результаты лабораторных исследований не могут претендовать на абсолютную точность, их объединение может скорее привести к правильному диагнозу, чем их использование по отдельности. Зная до выполнения исследования вероятность наличия у пациента того или иного заболевания (априорная вероятность) и зная чувствительность и специфичность проводимого исследования, можно рассчитать вероятность, которая будет получена после выполнения исследования,—апостериорная вероятность. Обычным математическим методом объединения клинических данных и результатов лабораторных исследований является байисьяновский анализ, который может быть представлен в виде соотношение (счет) —вероятность (табл. 2.3). Априорная вероятность может быть выражена в виде счета (как, например, на бегах) и умножена на вероятное отношение (которое представляет из себя чувствительность теста, разделенную на разность между 1 и специфичностью теста), что позволяет получить апостериорное соотношение (счет), которое в свою очередь может быть переведено в апостериорную вероятность. Этот подход может быть использован в любой ситуации, когда врач имеет клинические данные, чтобы определить априорную вероятность диагноза и объединить их с результатами, а значит, и с чувствительностью и специфичностью диагностического теста. Многие клинические ситуации могут быть настолько сложными, что определение исходной вероятности какого бы то ни было диагноза или чувствительности и специфичности каждого теста, который может быть выполнен в отдельности, или последовательно выполняемых тестов нецелесообразно. Тем не менее предпринимаемые в этом направлении попытки будут стимулировать критическое мышление, выявлять противоречия, способствовать возникновению новых замыслов оригинальных исследований или же требовать пересмотра прошлого опыта, чтобы в последующем облегчить использование байисьяновского анализа для объединения клинических данных и результатов лабораторных исследований.
Результаты байисьяновского анализа часто могут быть выражены графически, как, например, значение электрокардиограммы, зарегистрированной во время физической нагрузки, для выявления ишемической болезни сердца (рис. 2.2; см. также гл. 189). Эта серия кривых показывает также, как следует рассматривать результаты теста, которые могут попасть в «серую зону», не будучи явно положительными или явно отрицательными.
Таблица 2.3. Пример использования байисьяновского анализа для объединения вероятности с результатами исследования для расчета апостериорной вероятности
" Чувствительность = вероятность положительного результата у пациента с заболеванием
0 (1—специфичность) = вероятность положительного результата у пациента без заболевания
" (1—чувствительность) ==вероятность отрицательного результата у пациента с заболеванием г Специфичность = вероятность отрицательного результата у пациента без заболевания
Одним из ключевых допущений, свойственных большинству подобных анализов, является то, что корреляция между априорной вероятностью и результатами
Рис. 2.2. Влияние переносимости теста с физической нагрузкой на вероятность наличия ИБС.
Априорная вероятность наличия ИБС будет уточнена результатами электрокардиограммы, зарегистрированной во время физической нагрузки, на основании чего будет получена апостериорная вероятность наличия ИБС. Обратите внимание на то, что обнаружение депрессии сегмента ST менее 1 мм уменьшает вероятность наличия ИБС, в то время как депрессия сегмента ST не менее 1 мм повышает вероятность. Например, если у пациента, исходная вероятность наличия ИБС у которого составляла 90%, что приблизительно соответствует вероятности, наблюдаемой у мужчины среднего возраста с типичными стенокардитическими симптомами, во время теста с физической нагрузкой отмечена депрессия сегмента ST в пределах 2—2,49 мм, то апостериорная вероятность наличия ИБС у него увеличится до 99,5%. Напротив, если подобные изменения во время теста с нагрузкой будут зарегистрированы у пациента, исходная вероятность наличия ИБС у которого составляет 30%, что можно ожидать у пациентов с атипичными загрудинными болями, то величина апостериорной вероятности у него составит около 90%. У пациента без каких-либо клинических симптомов заболевания, у которого априорная вероятность наличия ИБС всего лишь около 5%, аналогичные результаты теста с физической нагрузкой повысят апостериорную вероятность до 53%. Таким образом, один и тот же результат теста в сочетании с различной априорной вероятностью позволяет получить различные величины апостериорной вероятности (с разрешения New England Journal of Medicine, R. D. Rifkin, W. B. Hood: Bayesian analysis of electrocardiographicexercise stress testin.—N. Engl. J. Med., 1977, 297, 684) теста не больше, чем можно ожидать от случайного совпадения. Если диагностический тест просто дублирует информацию, которая была получена при клиническом обследовании, то он может оказать дополнительную помощь в решении вопроса, имеется или отсутствует заболевание. Например, выявление при физикальном обследовании у больного с карциномой толстой кишки желтухи является достоверным индикатором возможных метастазов в печень. Может быть определена и степень гипербилирубинемии, но уровень билирубина у больного с клинически выраженной желтухой не несет существенной самостоятельной информации, дополняющей ту, которая была получена при тщательном физикальном обследовании. При объединении лабораторных и клинических данных результаты диагностических исследований являются полезными только в том случае, если они дополняют результаты анамнеза и физикального обследования новой информацией, причем полученной с минимальными затратами и риском. Если диагностический тест (такой как ретроградная холангиография, выполняемая у больного с гипербилирубинемией) позволяет получить информацию, недоступную при непосредственном обследовании, то маловероятно, что его результаты могут быть связаны с первичной вероятностью в большей степени, чем можно ожидать при случайном совпадении.
Диагностическое исследование только тогда оказывает влияние на ведение конкретного пациента, если оно в такой степени может изменить диагностическую вероятность, что полученная новая вероятность потребует пересмотра плана обследования или лечения, или если это исследование явится частью комплекса исследований, который также превысит этот порог. Например, у больного подозревают развитие эмболии сосудов легких. Вероятность этого диагноза, основанная только на данных клинического обследования, составляет 50%. Определение вентиляционно-перфузионных отношений с помощью сканирования легких, метода, обладающего «низкой вероятностью», может уменьшить вероятность диагноза эмболии сосудов легких. Однако, если стоит задача исключить эмболию с максимально возможной степенью достоверности, то потребуется проведение легочной ангиографии (гл. 211).
Поскольку диагностические исследования часто не позволяют получить важную новую информацию, даже если нх результаты достаточно точны, перед их назначением следует задать себе несколько вопросов. Первое, какова вероятность того, что имеется именно подозреваемое заболевание? Второе, каковы будут клинические последствия, если диагноз будет поставлен неправильно, или если больной будет получать лечение по поводу заболевания, которого у него нет? Третье, какова вероятность того, что результаты диагностических исследований потребуют пересмотра диагноза или лечения? Врач должен учитывать все варианты диагноза, риск развития осложнений, вероятность получения новой информации и затраты, которые для этого потребуются, а также неблагоприятные последствия задержки проведения исследования, так как наблюдение всегда было одним из распространенных методов диагностики. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 219 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
