Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Лечение системной красной волчанки
|
| 15.05.2014, 16:59 |
| Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана комплексная патогенетическая терапия, задачами которой являются: 1) подавление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтролируемого иммунного ответа); 2) предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии; 4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы; 5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.
Прежде всего необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекции, потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на фоне лечения цитостатическими препаратами необходима активная контрацепция. Не следует принимать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение болезни.
Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии при лечении СКВ используют основные иммуносупрессоры: кортико-стероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются: 1) степенью активности заболевания; 2) характером течения (острота); 3) обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов; 4) переносимостью кортикостероидов или цито-статиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносупрессивной терапии; 5) наличием противопоказаний.
В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов можно назначать НПВП, однако даже при минимальной активности патологического процесса средством выбора являются ГКС. Больные должны находиться на диспансерном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболевания врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.
При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г/сут хингамина (делагила, резохина) или гид-роксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патологический процесс внутренних органов), а также признаков активности необходимо немедленно перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию ГКС.
Таким образом, основным методом лечения СКВ является кортикостероидная терапия; при ее проведении следует придерживаться следующих принципов:
начинать лечение только при достоверном диагнозе СКВ (при подозрении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);
доза ГКС должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;
лечение «подавляющей» дозой следует проводить до наступления выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений), обычно для этого требуется приблизительно 2 мес;
после достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;
обязательна профилактика осложнений кортикостероидной терапии.
S47
Терапия ГКС показана при II и III степени активности патологического процесса, что всегда бывает при подостром и остром течении СКВ. Больным со II степенью активности назначают средние дозы (< 40 мг/сут) в течение 3—5 нед с постепенным сниженим дозы до минимальной поддерживающей.
При III степени назначают большие дозы [1 мг/(кгсут) и более]. Длительность приема больших доз составляет 4—12 нед. Уменьшение дозы следует проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы препаратов (10—15 мг) следует принимать многие годы.
Для предупреждения побочных действий ГКС применяют: 1) препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин); 2) анаболические препараты (метандростенолон по 5—10 мг); 3) мочегонные (салуретики); 4) гипотензивные средства (ингибиторы АПФ); 5) антацидные препараты.
При развитии тяжелых осложнений назначают: 1) антибиотики (при вторичной инфекции); 2) противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще всего легочной локализации); 3) препараты инсулина, диету (при развитии сахарного диабета); 4) противогрибковые средства (при кандидозе); 5) курс противоязвенной терапии (при появлении «стероидной» язвы).
Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривенно капельно в течение 30 мин в течение 3 дней): 1) резкое увеличение («всплеск») активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно проводимую терапию; 2) резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта; 3) выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васку-лит, цереброваскулит).
Полагают, что подобная пульс-терапия приостанавливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.
Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.
Лечение ГКС не всегда оказывается успешным, что обусловливается: 1) необходимостью снижения дозы при развитии осложнений (хотя такая терапия эффективна у данного больного); 2) непереносимостью препаратов; 3) резистентностью к терапии кортикостероидами (выявляется обычно достаточно рано). В подобных случаях (особенно при развитии пролифера-тивного или мембранозного люпус-нефрита) назначают цитостатики: цик-лофосфамид (болюсное введение в дозе 0,5—1 г/м2 внутривенно ежемесячно в течение не менее 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с 10—30 мг/сут преднизолона. В дальнейшем можно возратиться к терапии ГКС, так как резистентность к ним обычно исчезает.
Для лечения менее тяжелых, но резистентных к ГКС проявлений болезни назначают азатиоприн [1—4 мгДкгсут)] или метотрексат (примерно 15 мг/нед) и циклоспорин [менее 5 мгДкгсут)] в сочетании с невысокими дозами преднизолона (10—30 мг/сут).
Критериями оценки эффективности применения цитостатиков служат. 1) уменьшение или исчезновение клинических признаков; 2) исчезнове-
538
ние стероидорезистентности; 3) стойкое снижение активности процесса; 4) предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.
Осложнения цитостатической терапии: 1) лейкопения; 2) анемия и тромбоцитопения; 3) диспепсические явления; 4) инфекционные осложнения.
При появлении лейкопении (лейкоцитов менее 3,0 109/л) дозу препарата следует снизить до 1 мг/кг, а при дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50 %.
В последние годы широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения — плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позволяют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повышать чувствительность клеточных рецепторов к ГКС, уменьшать интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся кортикостероидной терапии.
Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Следует отметить, что при цитопеническом синдроме экстракорпоральные методы не используют.
У больных с высоким уровнем антифосфолипидных антител в сыворотке крови (но без клинических проявлений антифосфолипидного синдрома) применяют небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). При достоверном антифосфолипидном синдроме (с клиническими проявлениями) назначают гепарин и малые дозы аспирина. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 252 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
