Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Классификация острого лейкоза
|
| 15.05.2014, 11:26 |
| Опухолевая трансформация при ОЛ происходит на стадиях дифференцировки родоначальных кроветворных клеток. В связи с этим ОЛ в первую очередь разделяют на острые лимфобластные (ОЛЛ), т.е. относящиеся к клеткам — предшественницам лимфопоэза, и острые нелим-Фобластные (ОНЛЛ) или, как их называют, острые миелоидные лейкозы (иМЛ), относящиеся к клеткам-предшественницам миелопоэза. Они составляют основную массу ОЛ у взрослых. Каждая из этих двух больших JPynn ОЛ неоднородна, в них выделяют различные формы на основании Чйтогенетических, иммунологических и морфологических характеристик.
К группам ОМЛ относится 10 % ОЛ, возникших из клеток-предшест-енниц эритроидного и мегакариоцитарного рядов. Поэтому правильнее их «азывать ОНЛЛ.
Схема 20. ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗА
На основе иммунофенотипической характеристики выделяют следующие варианты острого миелоидного лейкоза:
острый малодифференцированный лейкоз;
острый миелобластный лейкоз без созревания;
острый миелобластный лейкоз с созреванием;
острый промиелобластный лейкоз;
острый миеломонобластный лейкоз;
острый монобластный лейкоз;
острый эритромиелоз;
острый мегакариобластный лейкоз.
На основе иммунологической и цитогенетической характеристики выделяют следующие варианты острого лимфобластного лейкоза:
пре-пре-острый лимфобластный лейкоз;
пре-В-острый лимфобластный лейкоз;
В-острый лимфобластный лейкоз;
Т-острый лимфобластный лейкоз.
В течении острого лейкоза выделяют несколько стадий. I. Начальная оценивается чаще всего ретроспективно. II. Развернутая —с четкими клиническими и гематологичес ми проявлениями болезни, в ней в свою очередь различают: 1) пер У «атаку»; 2) ремиссию (полную или неполную); 3) рецидив болезни; V в рой рецидив и т.д.
424
III. Терминальная — отсутствие эффекта от цитостатической пии, выраженное угнетение нормального кроветворения, язвенно-нек-^■йческие процессы.
Выделение стадий ОЛ необходимо прежде всего в практическом отно-ении, так как в различных стадиях проводится различное лечение (мощ-& цитостатическая терапия — в развернутой стадии в период первой Н таки» или рецидива, поддерживающая — в период ремиссии). ' Клиническая картина. Проявления ОЛ могут быть весьма многообразный, в связи с чем их можно представить в виде «больших» синдромов.
I. Гиперпластический синдром (называемый также синдромом йкемической пролиферации), обусловленный опухолевым ростом как в костном мозге, так и вне его (метастазирование):
1) увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов (периферические, в средостении, брюшной полости), миндалин; 2) поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты — неспецифическая гемодермия, или лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз или нейролейкемия), почек, миокарда, легких.
И. Анемический синдром.
Геморрагический синдром — от мелкоточечных и мелкопятнистых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений (носовые, маточные, почечные, желудочно-кишечные и пр.).
Интоксикационный синдром — снижение массы тела, лихорадка, потливость, выраженная слабость.
На I этапе диагностического поиска можно отметить ряд вариантов начала заболевания и дальнейшего его течения. Примерно в половине случаев (преимущественно у лиц молодого возраста) отмечается острое начало заболевания. Обычно это активные, энергичные люди, не привыкшие уделять внимание своему самочувствию и обращающиеся к врачу лишь в крайних случаях. Острое начало болезни протекает под видом ангины, гриппа, острого респираторного заболевания. У некоторых больных, помимо выраженной интоксикации и лихорадки, развивается тяжелый приступ болей в животе, сопровождающийся диспепсическими расстройствами. Таких больных нередко направляют в инфекционное отделение с подозрением на заболевания тифо-паратифозной группы.
У 10 % больных заболевание начинается профузными кровотечениями (носовые, маточные, желудочно-кишечные); некоторые больные впервые обращаются по поводу гиперпластического гингивита и язвенного стоматита. Примерно в 20 % случаев начальная стадия ОЛ проходит мимо внимания врача и самого больного, что обусловлено неспецифическими симптомами, выраженными в весьма незначительной степени. Тем не менее при Ретроспективной оценке развития болезни удается установить, что еще до Обращения к врачу у больного отмечались нарастающая слабость, повышенная утомляемость, боли в костях, мышцах и суставах, незначительное Увеличение лимфатических узлов или единичные кровоизлияния в кожу, а которые больные не обращали внимания, объясняя их мелкими травма-и, и лишь при нарастании числа «синяков» обращались к врачу. Боли в остях и суставах иногда носят упорный характер, и больные могут нахо-ться под наблюдением врача с диагнозом остеоартроз, ревматоидный Ртрит (к сожалению, анализ крови таким больным своевременно не про-
Наконец, у 52 % больных явных изменений общего состояния не на-тупает, а заболевание обнаруживается при случайном исследовании крови
425
(например, при диспансерном обследовании, оформлении санаторно-рортной карты и пр.).
Более реальная возможность диагностики ОЛ возникает в развернут стадии заболевания. Однако и в это время клиническая картина весьма ^ риабельна, так как те или иные синдромы выражены в разной степей^ Синдром опухолевой интоксикации становится значительно выражение' и проявляется повышением температуры тела, резкой слабостью, потлива! стью, прогрессирующим снижением массы тела.
Гиперпластический синдром проявляется увеличением лимфатически узлов и селезенки, обнаруживаемым самим больным. При метастатических поражениях жалобы весьма разнообразны: сильная головная боль, кашель одышка, упорный «радикулит», боли в животе, рвота, понос, парестезии' кожный зуд; они часто «уводят» мысль врача от ОЛ и дают возможность предполагать самостоятельные заболевания различных органов.
При нарастании анемического синдрома признаки гипоксически-цир-куляторного синдрома начинают преобладать в клинической картине и дают основание предполагать любую форму анемии.
Точно так же проявления геморрагического синдрома могут быть весьма существенными (обширные геморрагии, кровотечения).
Некоторые больные могут сообщить, что ранее им уже ставили диагноз ОЛ, по поводу которого проводили цитостатическую терапию. В таком случае ухудшение состояния достаточно связать с ранее выявленным заболеванием.
Таким образом, на I этапе диагностического поиска может быть достаточно данных для углубленного обследования больного (и обязательного проведения исследования крови).
На II этапе диагностического поиска в развернутой стадии болезни можно обнаружить клинические проявления указанных ранее синдромов.
Гиперпластический синдром проявляется: 1) увеличением лимфатических узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, плотноватой консистенции, безболезненных (характерно для ОЛЛ); 2) нерезко выраженным увеличением селезенки (плотноватая, безболезненная или слегка чувствительная, выступает из-под реберного края на 3—6 см); 3) увеличением печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2—4 см ниже реберного края. Эти физикальные данные могут наблюдаться и при других заболеваниях системы крови.
У больных ОЛ иногда обнаруживаются плотноватые инфильтраты на коже розоватого или светло-коричневого цвета, обычно множественные (лейкемиды). При поражении легких наблюдаются симптомы бронхиальной обструкции (ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы), очаговые инфильтративные изменения (притупление перкуторного звука, ослабление дыхания или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы): Однако отличить специфический лейкозный пневмонит от бактериальной пневмонии, нередко осложняющей ОЛ, трудно. При поражении миокарда выявляют небольшое расширение границ сердца, тахикардию, глухие тон сердца, в тяжелых случаях — признаки сердечной недостаточности.
Поражение пищеварительного тракта может проявляться болезненн стью при пальпации в эпигастрии.
При поражении ЦНС (нейролейкоз) обнаруживают ригидность зат
лочных мышц, симптом Кернига, нарушение функции черепных нерв
снижение мышечного тонуса и другие симптомы. а.
Эти явления дают основание подозревать не ОЛ, а самостоятельное болевание того или иного органа.
Анемический синдром проявляется бледностью кожных покровов, та-
аодией, систолическим шумом во всех точках, снижением АД. Для ге-Х0орагического синдрома характерны кожные геморрагии петехиально-Зистого характера.
Стедует иметь в виду, что указанные многообразные клинические прошения могут отсутствовать, и физикальное исследование в этих случаях ЯБ дает никакой информации. Поэтому предположение об ОЛ на II этапе нежеТ и не возникнуть. Решающим для диагноза ОЛ является III этап. U° Задачами III этапа диагностического поиска являются установление ди-ноза ОЛ и определение его формы, а также выявление органных поражений и осложнений.
Этот этап диагностики относительно прост: для подтверждения опухолевой трансформации костномозгового кроветворения необходимо провести исследование периферической крови и костного мозга. При ОЛ клиническая симптоматика становится вполне определенной, когда «плацдарм» кроветворения существенно заменен бластными клетками. В развернутой стадии болезни общая масса опухоли составляет 1012 клеток на 1 м2 площади тела.
При исследовании крови число лейкоцитов может колебаться от низких цифр до высоких — гиперлейкоцитоз (в настоящее время благодаря современной диагностике установлено, что оно составляет 20—50 109/л, весьма часто — в 50 % случаев), может наблюдаться лейкопения. Основным признаком ОЛ является наличие в крови опухолевых бластных клеток (бластемия). Эти клетки обнаруживаются в мазках крови в количестве от 5—10 до 80—90 %. Характерно так называемое лейкемическое зияние — очень малое количество зрелых гранулоцитов — сегментоядерных и практически полное отсутствие палочкоядерных, юных, метамиелоцитов. При алейкемической фазе болезни бласты в периферической крови единичные или же вообще отсутствуют. В этих случаях диагноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга, при котором обнаруживается значительное повышение содержания бластных клеток (увеличение в стернальном пунктате бластных клеток более 30 % полностью подтверждает диагноз ОЛ).
Существует правило: необходимо в течение всей жизни больного ОЛ хранить пунктаты костного мозга и мазки периферической крови, так как под влиянием проводимой цитостатической терапии картина крови и костного мозга становится нетипичной для ОЛ (в препаратах появляются так называемые терапевтические бласты с более грубым ядром и их практически нельзя отличить от лимфоцитов). При повторных обращениях больного в другие лечебные учреждения диагноз ОЛ может быть подтвержден лишь при изучении первичных препаратов.
Другие гематологические показатели не имеют самостоятельного диагностического значения, хотя анемию и тромбоцитопению, сопутствующие иЛ, нередко можно рассматривать как косвенные критерии диагноза ОЛ, особенно если анемия и тромбоцитопения сочетаются с лихорадкой неясного генеза и спленомегалией.
Анемия (обычно нормохромного и макроцитарного типа) усиливается о мере прогрессирования заболевания и рассматривается как проявление Угнетения нормального кроветворения. То же происхождение имеет и Ромбоцитопения. В некоторых случаях анемия и тромбоцитопения имеют Утоиммунное происхождение, что сопровождается умеренной желтушно-тью, ретикулоцитозом, повышенным содержанием непрямого билирубина
кРови, положительной пробой Кумбса.
427
В некоторых случаях может быть так называемая малопроцентная л0
ма ОЛ. Для нее характерны незначительно выраженная клиническая си
птоматика, склонность к цитопении, особенно анемии, с увеличением бч
стных клеток до 20 % как в крови, так и в костном мозге. Эта картина \
жет сохраняться несколько месяцев, в конечном итоге развивается титш~
ная картина ОЛ. №1'
Властные клетки при всех формах ОЛ характеризуются крупными па мерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличающим нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрыщКаЯ ми. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голу" бого цвета, с единичными мелкими гранулами или без гранул.
Обычно морфологическое исследование окрашенных гематологическими красителями (в мазках крови) бластных клеток не позволяет с уверенностью дифференцировать формы ОЛ (исключение составляют бласты при остром промиелоцитарном лейкозе — обильная крупная фиолетовая зернистость цитоплазмы с наличием телец Ауэра и различная форма ядер клеток).
Различать бластные клетки при разных вариантах ОЛ можно с большой достоверностью по их цитохимическим свойствам.
Для определения острого лимфобластного лейкоза наиболее характерна ШИК-реакция (окраска на гликоген), выявляющая в цитоплазме крупные гранулы, чаще в виде ожерелья. Для острого недифференцированного лейкоза в первую очередь характерна положительная реакция на пероксидазу, а для различных его форм, также в сочетании с положительной реакцией ' на неспецифическую эстеразу (острый монобластный лейкоз и острый миеломонобластный лейкоз), кислые мукополисахариды (острый промие-лоцитарный лейкоз) и некоторые другие.
Для дифференциации острого лимфобластного лейкоза большое значение имеют иммунологические методы (обнаружение поверхностных иммуноглобулинов, способность к розеткообразованию и т.д.). Наконец, начинают приобретать все большую роль методы выявления поверхностных клеточных дифференцировочных антигенов, которые в характерном для каждого типа клеток сочетании появляются и исчезают по мере созревания клетки (для этого используют специфические моновалентные антисыворотки).
Определение степени органных поражений решается с помощью лабо-раторно-инструментальных методов, а при необходимости — гистологических и цитологических.
Последние становятся особенно актуальными в периоде ремиссии для оценки ее полноты. С этой целью производят пункцию костного мозга, увеличенных лимфатических узлов, селезенки, печени, инфильтратов кожи, увеличенного яичка.
Обнаружение бластных клеток в пунктатах, а также в спинномозговой и плевральной жидкостях указывает на соответствующее органное поражение и исключает полную ремиссию после проведенной терапии.
При подозрении на поражение лимфатических узлов средостения и корней легких проводят томографию и рентгенографию грудной клетк В случае лейкозного пневмонита на рентгенограмме усилен легочный Р сунок и выявляются мелко- и крупноочаговые тени в легочной ткани' При лейкемической инфильтрации миокарда могут быть изменения ЭКГ в виде снижения вольтажа и появления отрицательных зубцов 1-Однако указанные изменения ЭКГ могут быть связаны не только специфической инфильтрацией миокарда, но и с миокардиодистрофи> обусловленной опухолевой интоксикацией, кардиотоксическим действ цитостатических препаратов, применяемых при лечении ОЛ.
428
гтри лейкемической инфильтрации печени ультразвуковое исследование являет ее увеличение и мелкоочаговые изменения эхогенности органа. 93 т0Пная сцинтиграфия в подобных случаях также помогает обнаружить личение органа, снижение поглощения радиофармацевтического препа-^та с его диффузно-неравномерным накоплением. Однако эти изменения Р^сЯТ Неспецифический характер и свидетельствуют лишь о диффузных Н менениях ткани печени, которые могут развиться в результате неспеци-Аического реактивного гепатита, а также токсического гепатита медика-ентозного (цитостатики) генеза. В последнем случае правильной интерпретации указанных инструментальных данных будут способствовать ре-ультаты анамнеза, физикального исследования (нарастающее увеличение азмеров печени, желтуха) и биохимических реакций, выявляющих значительную гиперферментемию, гипербилирубинемию.
При ультразвуковом исследовании выявляют чаще двустороннее увеличение почек, обусловленное специфическим поражением почек с диффузными эхоструктурами в ткани; в моче — умеренную протеинурию, гематурию, цилиндрурию. Эти изменения могут быть проявлением опухолевой интоксикации. Для нейролейкемии характерны высокий цитоз, повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости и обнаружение в мазках бластных клеток. Серьезным осложнением цитостатической терапии является развитие агранулоцитоза, о котором судят по выявлению в крови резкой лейкопении (до 1 ■ 109/л и менее), уменьшению числа ней-трофилов (вплоть до их исчезновения), появлению относительного лим-
фоцитоза. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 291 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
