Статистика
Онлайн всього: 1 Гостей: 1 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Клиническая картина хронического гломерулонефрита
|
| 15.05.2014, 09:45 |
| ХГН может быть весьма разнообразным по кли-етеским проявлениям в зависимости от клинического варианта заболевания. В свою очередь тот или иной клинический вариант болезни определятся различным сочетанием трех основных синдромов (мочевого, гипертонического, отечного) и их выраженностью, а также развивающейся со вре-
На I этапе диагностического поиска наибольшее значение для диагностики приобретают выявление заболевания почек, а также жалобы больных, примерно у у5 больных ХГН обнаруживают случайно, например при обсле-
399
довании по поводу длительно существующей артериальной гипертонии, в0 время профилактического осмотра, при заполнении санаторно-курортных карт, диспансеризации, у женщин — во время беременности. В практической работе врач сталкивается со следующими наиболее типичными ситуациями:
острый гломерулонефрит не разрешается, мочевой синдром (а также АГ и отеки) не ликвидируется; через год можно говорить о сформировавшемся ХГН;
в анамнезе имеется ОГН, как будто бы полностью разрешившийся однако через несколько лет выявляется мочевой синдром (изолированный или в сочетании с АГ);
сразу выявляется ХГН (в анамнезе нет указаний на перенесенный ОГН);
на фоне имеющегося заболевания (например, СКВ, инфекционного эндокардита и пр.) обнаруживаются изменения в моче (иногда АГ, отечный синдром), которые держатся стойко, что дает основание диагностировать ХГН.
Больные предъявляют различные жалобы: головные боли, утомляемость, болевые ощущения в пояснице; частота их колеблется в разных пределах! Некоторые больные жалоб не предъявляют (или они связаны с другим заболеванием); время от времени появляются дизурические расстройства. Все эти жалобы неспецифичны и могут быть при разнообразных заболеваниях.
Часть жалоб связана с наличием гипертонического синдрома (головные боли, головокружения, боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение выделения мочи, появление отеков различной степени выраженности). Изменение окраски мочи больные отмечают нечасто.
На II этапе диагностического поиска нет никаких патологических изменений или они обусловлены гипертоническим и/или отечным синдромом. В зависимости от выраженности артериальной гипертонии отмечается смещение левой границы сердца латерально, верхушечный толчок усилен и также смещен, выслушивается акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, может выслушиваться систолический шум. АД колеблется в различных пределах, его повышение может быть стабильным или транзи-торным.
Отеки при ХГН выявляются далеко не у всех больных и обычно локализуются на лице, нижних конечностях или по всему телу. В тех случаях, если ХГН является симптомом какого-то другого заболевания, могут быть выявлены соответствующие признаки инфекционного эндокардита, СКВ и др. Таким образом, на этом этапе исследования сделать точное диагностическое заключение трудно.
III этап диагностического поиска является решающим. Не будет преувеличением утверждение, что у ряда больных диагноз можно поставить лишь после лабораторно-инструментальных исследований. Для больных ХГН типична протеинурия, которая может меняться в зависимости от клинического варианта болезни (в связи с этим крайне важно определять содержание белка в суточной моче). Характерна динамика мочевого осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает степени макрогематурии. Цилиндрурия выявляется, как правило, часто.
При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у отдельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-ос2-глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появление СРВ). Однако эти показатели не являются основными признаками обострения.
400
При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдельных показателей (холестерин, триглицериды, общий белок и его фракции) весьма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Уровень азотистых шлаков (креатинин, мочевина), а также величина клубочковой фильтрации зависят от функционального состояния почек (более подробно сМ- «Хроническая почечная недостаточность»).
Рентгенологическое обследование больных АГ позволяет выявить увели-чение левого желудочка, а при длительном ее существовании — расшире-ние восходящей части аорты, обусловленное развитием атеросклероза.
На ЭКГ при наличии АГ отмечается синдром гипертрофии левого желудочка, выраженной в различной степени.
При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обусловленные АГ.
Для выполнения пункционной биопсии почек имеются четкие показания: выявление тех или иных морфологических изменений в почках, что необходимо для выбора лечения, а также определения прогноза болезни.
Выделяют несколько морфологических вариантов заболевания:
1) минимальные изменения: незначительное расширение мезан-
гия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров; при электронно-
микроскопическом исследовании выявляется слияние малых отростков по-
доцитов;
мембранозный: диффузное утолщение стенок капилляров, обусловленное изменением базальной мембраны, на которой локализуются иммуноглобулин, комплемент и фибрин в виде отдельных гранул;
мезангиальный: иммунные комплексы откладываются в мезан-гии и под эндотелием сосудов клубочков, клетки мезангия реагируют на эти отложения. В рамках этого типа ГН выделяют мезангиопролифератив-ный ГН (выраженная пролиферация мезангиальных клеток), мезангиокапил-лярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается с неравномерным диффузным утолщением и расщеплением стенок капилляров), мезангио-мембранозный («минимальные изменения» в сочетании с увеличением количества мезангиальных клеток), лобулярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетается со смещением капилляров к периферии долек и ранним гиалинозом центра сосудистых долек);
фокально-сегментарный: гломерулосклероз (гломерулогиали-ноз) начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах; в процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерози-руются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки интактны;
5) фибропластический: склероз капиллярных петель клубочка,
утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с сосуди
стыми петлями.
Мезангиальный и фибропластический варианты рассматривают как воспалительный процесс, тогда как минимальные изменения, мембраноз-ные изменения и фокально-сегментарный гломерулосклероз (гиали-Ноз) — как невоспалительные гломерулопатии (В.В. Серов). |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 322 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
