Статистика
Онлайн всього: 11 Гостей: 11 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Лечение сердечной недостаточности
|
| 09.05.2014, 15:48 |
| Назначают комплекс мероприятий, направленных на создание бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, а также лекарственные средства, воздействующие на миокард и различные звенья патогенеза ХСН. Объем проводимых мероприятий определяется стадией ХСН.
Существуют пять путей достижения поставленных целей при лечений ХСН:
соблюдение определенной диеты;
определенный режим физической активности; 282
психологическая реабилитация (организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН);
медикаментозная терапия;
хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.
Ф Диета больных с ХСН:
При I функциональном классе (I ФК) не следует употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl в день); II ФК — не досаливать пишу (не более 1,5 г NaCl в день; III—IV ФК — продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли — 1 г NAC1 в день).
Ограничение потребления жидкости необходимо при тяжелом течении ХСН, требующем внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях максимум приема жидкости 1,5 л.
Пища должна содержать достаточное количество белка и легко усваиваться.
Ожирение ухудшает прогноз больных и при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. В то же время резкое снижение массы тела (ИМТ менее 19 кг/м2) свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем и требует коррекции нейрогормональных расстройств (о чем говорилось выше в разделе «Патогенез») и парентерального питания.
• Режим физической активности:
При ХСН I стадии (I ФК) обычная физическая нагрузка не противопоказана, допустимы нетяжелая физическая работа, занятия физкультурой без значительного напряжения.
При ХСН II ФК исключаются занятия физкультурой и тяжелая физическая работа. Рекомендуются сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха.
Больным с диагнозом ХСН III стадии (особенно при IV ФК) рекомендуется домашний режим, а при прогрессировании симптоматики — полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 ч в сутки).
При развитии ХСН исключаются алкоголь, крепкий чай и кофе — средства, возбуждающие работу сердца прямым путем и через активацию симпатико-адреналовой системы.
• Психологическая реабилитация:
Обучение больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи; больной должен иметь возможность регулярно консультироваться со специалистами для своевременной коррекции своего состояния.
Медикаментозная терапия предполагает:
разгрузку сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза ХСН и на периферические сосуды;
нормализацию водно-солевого обмена;
повышение сократимости сердца (инотропная стимуляция);
воздействие на нарушенные процессы метаболизма в миокарде.
В связи с этим все лекарственные средства для лечения ХСН можно Разделить на три основные группы:
Основные — ингибиторы АПФ (ИАПФ), диуретики, р-адреноблока-торы, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к альдостерону (аль-Дактон).
Дополнительные средства — блокаторы рецепторов к ангиотензину II (Для больных, плохо переносящих прием ИАПФ), ингибиторы вазопепти-Даз (омапатрилат) — нейрогормональный модулятор, превосходящий по
1. эффективности ИАПФ (но требующий уточнения его действенности ц безопасности).
3. Вспомогательные средства — их применение диктуется особыми клиническими ситуациями, они не являются препаратами для лечения самой ХСН. К ним относятся:
антагонисты кальция (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертонии);
пролонгированные нитраты — при упорной стенокардии;
антиаритмические средства (в основном III класса при опасных для жизни желудочковых аритмиях);
ацетилсалициловая кислота (у больных, для вторичной профилактики после перенесенного острого инфаркта миокарда);
непрямые антикоагулянты (при риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с мерцательной аритмией, внутрисер-дечных тромбах, после операций на сердце);
глюкокортикостероиды (симптоматическое средство при упорной гипотонии);
цитопротекторы (триметазидин) для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН, развившейся вследствие ИБС.
• Разгрузка сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза ХСН занимает важное место в лечении. С этой целью назначают ИАПФ, которые препятствуют переходу ангиотензина I в ангио-тензин II, обладающего мощным вазопрессорным действием и стимулирующего образование альдостерона. Кроме того, ИАПФ снижает избыточный синтез норадреналина и вазопрессина. Особенностью ИАПФ является их воздействие не только на циркулирующие, но и на локальные органные (тканевые) РААС. Комплекс этих влияний определяет широкий спектр клинических эффектов ИАПФ: снижение преднагрузки (за счет расширения венозных сосудов) и постнагрузки (за счет снижения периферического сосудистого сопротивления); снижение ЧСС и АД; блокирование ремоде-лирования левого желудочка и крупных сосудов; уменьшение гипертрофии и дилатации левого желудочка; диуретическое действие; нормализация и предотвращение электролитных нарушений; антиаритмические эффекты. ИАПФ короткого действия — каптоприл — назначают в дозе 25— 50 мг/сут, разделенных на 2—4 приема. ИАПФ пролонгированного действия (они действуют в течение 12—24 ч) — эналаприл назначают в дозе 10—20 мг/сут в 2 приема, другой пролонгированный ИАПФ — рамиприл назначают в меньших дозах — 2,5—5 мг/сут в 1—2 приема; лизиноприл — в дозе 10—20 мг/сут, периндоприл — в дозе 4—6 мг/сут. Для достижения терапевтического эффекта ИАПФ следует принимать не менее 2—4 нед, в дальнейшем препарат принимают практически постоянно. Стартовая доза ИАПФ должна составлять '/4—'Л от максимальной дозы для предотвращения так называемого эффекта первой дозы, заключающегося в развитии гипотонии. Для предотвращения этого явления следует придерживаться определенных правил: не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения ИАПФ (за 24 ч отменить диуретики); начинать с малых доз вечером, когда больной находится в горизонтальном положении.
При назначении ИАПФ могут возникнуть побочные реакции в виде сухого кашля, вызываемого избыточным образованием брадикинина (при назначении ИАПФ деградации брадикинина не происходит). В этих случаях (а иногда и с самого начала лечения) назначают блокаторы рецепторов к ангиотензину II — лозартан в дозе 50—100 мг/сут, валсартан (80-160 мг/сут).
284
• Бета-адреноблокаторы назначают всем больным, не имеющим про
тивопоказаний для этой группы лекарств, и обязательно в сочетании с
^дПФ («сверху»); (З-адреноблокаторы (как это доказано многочисленными
исследованиями) замедляют прогрессирование болезни, число госпитали
заций и улучшают прогноз декомпенсированных больных. Тяжесть деком-
пенсации не играет самостоятельной роли при определении противопока
заний к назначению препарата. Используют бисопролол (максимальная
доза Ю мг/сут), карведилол (50 мг/сут), метопролола тартрат (150 мг/сут)
лли метопролол сукцинат (200 мг/сут), небиволол (5—7,5 мг/сут). Лечение
В-адреноблокаторами начинают после стабилизации состояния больного
(без признаков выраженных застойных явлений), при этом доза первона
чально составляет '/8 от максимальной дозы. Дозу удваивают не чаще од
ного раза в 2 нед (до достижения оптимально переносимой). Противопока
заниями к назначению (3-адреноблокаторов при ХСН являются бронхиаль
ная астма, брадикардия < 50 уд/мин, гипотония (САД < 85 мм рт. ст.), ат-
риовентрикулярная блокада II степени и более, тяжелый облитерирующий
эндартериит.
• Нормализация водно-солевого обмена достигается назначением мо
чегонных препаратов. Диуретики не замедляют прогрессирование ХСН и
не улучшают прогноз, но существенно улучшают качество жизни. Сущест
вуют разные группы препаратов, применение которых зависит от выражен
ности ХСН и индивидуальной реакции на них больного.
В I стадии диуретики не назначают. При ХСН ПА стадии или при II ФК (при наличии симптомов застоя) применяют тиазидные препараты (гидрохлортиазид, хлорталидон). Начальная доза составляет 25 мг, максимальная — 75—100 мг. Не следует применять массивную диуретическую терапию (так называемый ударный диурез один раз в несколько дней). Рекомендуется ежедневная диуретическая терапия умеренными дозами (превышение диуреза над количеством принятой жидкости должно составлять 1—1,5 л, при снижении массы тела на 1 кг/сут). При достижении эффекта переходят на поддерживающую терапию (диурез должен быть сбалансирован и масса тела стабильная), необходим ежедневный прием меньших доз препарата.
Если такая мочегонная терапия гидрохлортиазидом (хлорталидоном) недостаточно эффективна, то следует назначать «петлевые диуретики» — фуросемид (стартовая доза 20—40 мг, максимальная — до 200 мг) или этакриновую кислоту (урегит) — стартовая доза 25—50 мг, максимальная—до 250 мг.
При ХСН ПБ стадии, сопровождающейся выраженным отечным синдромом и трудно поддающейся терапии, следует использовать фуросемид или урегит в сочетании с антагонистами альдостерона (альдактон, верош-пирон). Если такая комбинация мочегонных окажется недостаточно эффективной, то следует сочетать фуросемид с урегитом и с теми же антагонистами альдостерона.
При рефрактерном отечном синдроме решающим фактором может оказаться включение в терапию осмотических диуретиков (маннит или манни-тол), блокирующих реабсорбцию натрия и воды в проксимальной части канальцев нефрона, снижающих сопротивление почечных сосудов, улучшающих почечный кровоток. Увеличивая «загрузку» натрием нижележащих отделов нефрона, они повышают эффективность других диуретиков (прежде всего фуросемида и урегита).
Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикарди-ЭДьная пункция, парацентез) проводят лишь по жизненным показаниям.
285
• Сердечные гликозиды в настоящее время продолжают применять при лечении ХСН, хотя в последнее десятилетие отношение к ним изменилось. Эти препараты не улучшают прогноза у больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику и качество жизни.
Сердечные гликозиды обычно назначают больным при ХСН НА стадии. Выбор оптимального сердечного гликозида для лечения конкретного больного представляет собой важную задачу и основывается на ряде принципов:
а) внутривенное назначение гликозидов (строфантин, дигоксин, кор-
гликон) должно ограничиваться лишь случаями обострения ХСН, когда
эффект необходимо получить немедленно; в остальных случаях лечение
лучше начинать с перорального приема дигоксина, дигитоксина или изо-
ланида;
б) при далеко зашедшей ХСН и выраженных изменениях пищевари
тельного тракта целесообразно вводить гликозиды внутривенно, так как
принятый внутрь препарат плохо всасывается из пищеварительного тракта
и усиливает диспепсические явления. Так как в дальнейшем предстоит пе
ревод больного на прием препарата внутрь, то рекомендуется начинать ле
чение с внутривенного введения дигоксина;
в) при сочетании ХСН с мерцательной аритмией, трепетанием предсер
дий следует назначать дигоксин, изоланид — средства, уменьшающие ЧСС
и увеличивающие сердечный выброс;
г) после назначения гликозида и получения терапевтического эффекта
следует перевести больного на поддерживающие дозы того же препарата.
Сердечные гликозиды далеко не во всех случаях позволяют добиться желаемого терапевтического эффекта, особенно у больных с тяжелыми поражениями миокарда (пороки сердца, кардиомиопатии, постинфарктный кардиосклероз). Нередко гликозиды вызывают интоксикацию (тошнота, рвота, потеря аппетита, эктопические аритмии); они неприменимы при брадикардии, нарушениях проводимости (особенно атриовентрикулярной). Следует отметить, что сердечные гликозиды наиболее эффективны у больных ХСН, имеющих тахиаритмическую форму мерцания.
• Прогрессирование ХСН сопровождается усугублением различных видов метаболических нарушений в миокарде. В связи с этим целесообразно назначать средства, корригирующие нарушение обмена веществ, а также оксигенотерапию. Используют анаболические стероиды: метандросте-нолол (неробол) по 10—30 мг внутрь ежедневно в течение 1 мес, ретабо-лил — 50 мг внутримышечно 1 раз в 7—10 дней (всего 6—8 инъекций). Кроме анаболических стероидов, можно назначить триметазидин — препарат, блокирующий р-окисление жирных кислот и способствующий восстановлению сопряжения гликолиза и окислительного фосфорилирования, что приводит к более полноценному ресинтезу АТФ и улучшению сократительной функции миокарда.
• Хирургические, механические, электрофизиологические методы: 1) если ХСН развивается на фоне ИБС, оправдана реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование), однако подобная операция не рукомендуется тяжелым больным (при фракции выброса < 35 %)',
коррекция митральной недостаточности (трансплантация искусственного митрального клапана может улучшить клиническую картину);
установка определенного вида кардиостимулятора (так называемая трехкамерная стимуляция, когда три электрода устанавливают в различных отделах сердца) позволяет устранить асинхронию в работе же-
286
лудочков и установить оптимальную для каждого больного атриовен-трикулярную задержку, что позволяет работать сердцу в более правильном временном режиме;
4) трансплантация сердца пока еще остается крайне редким вмешательством при лечении тяжелой ХСН. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 288 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
