Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Лечение инфаркта миокарда
|
| 09.05.2014, 15:25 |
| Лечебные мероприятия при ИМ складываются из системы организационных и терапевтических мероприятий.
Организационные мероприятия включают: 1) оказание врачами специализированной бригады скорой помощи «на месте» высококвалифицированного лечения; 2) возможно раннюю госпитализацию больного; 3) наблюдение за больным в острый период в палате интенсивной терапии; 4) систему восстановительного лечения (реабилитация).
Терапевтические мероприятия проводятся с учетом стадии ИМ, выраженности и характера осложнений.
Лекарственную терапию (режим, диета, ЛФК) назначают индивидуально в зависимости от состояния и тяжести течения ИМ.
Основными направлениями лекарственной терапии острого периода ИМ являются:
купирование боли;
терапия, направленная на восстановление кровотока в «инфарктсвя-занной» артерии;
терапия, направленная на предотвращение реокклюзии коронарной артерии;
• ограничение зоны некроза.
Купирование болевого синдрома наиболее эффективно осуществляют с
помощью наркотических анальгетиков — морфин 1 % внутривенно струй-но в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия; кроме того, применяют нейролептаналгезию: сочетание нейролептических средств (1—2 мл 0,25 % раствора дроперидола) с обезболивающими (1—2 мл 0,005 % раствора фентанила) внутривенно или внутримышечно.
272
Восстановление кровотока в «инфарктсвязанной артерии» осуществляют с помощью тромболитической терапии. Ее следует начинать как можно раньше, не позднее 12 ч с момента его развития (а еще лучше на догоспи-
тальном этапе), так как спустя 12 ч после появления первых признаков оСтрого ИМ нет оснований рассчитывать на успешную реперфузию миокарда. Ее проводят только при отсутствии абсолютных противопоказаний: йНсульт, желудочно-кишечные кровотечения, склонность к кровотечениям, расслаивающая аневризма аорты или хирургическая операция в течение предшествующих 3 нед.
В качестве тромболитических средств в настоящее время применяют схрептокиназу или тканевый активатор плазминогена (альтеплаза — суммарно 100 мг, при этом вводят 30 мг болюсом, а затем 70 мг внутривенно капельно; тенектеплаза — 100 мг болюсом). Перед введением любого тром-болитического препарата вводят гепарин (нефракционированный гепарин — 60 ME внутривенно болюсом, затем внутривенно капельно в течение 48—72 ч под контролем АЧТВ).
Внутривенную инфузию стрептокиназы осуществляют в дозе 1 500 000 ME в течение 30—40 мин. Препарат разводят в изотоническом растворе хлорида натрия до объема 100 мл; инфузию осуществляют в два этапа: сначала первые 250 000 ME (50 мл) вводят внутривенно капельно в течение 10 мин, а затем после 15-минутного перерыва вводят остальные 1 250 000 ME (50 мл) также в течение 10 мин.
Непосредственно перед началом инфузии стрептокиназы и сразу же после ее окончания следует ввести внутривенно струйно 100 мг гидрокортизона или 60—90 мг преднизолона.
При лечении стрептокиназой гепарин или не назначают, или вводят подкожно по 12 500 ЕД 2 раза в сутки.
При наличии противопоказаний к применению тромболитической терапии в первые часы острого ИМ иногда для ликвидации окклюзии коронарной артерии в специализированных условиях (в лаборатории по коронарной катетеризации) проводят ЧТКА. К этой процедуре прибегают и при отсутствии эффекта от тромболитической терапии.
Ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта назначают больному с первого дня заболевания (еще на догоспитальном этапе). Первую дозу (160—325 мг) дают в таблетках для разжевывания; затем в дозе 80—125 мг больной принимает внутрь один раз в сутки очень длительно. При невозможности проведения тромболитической терапии больному проводят антитромботическую (антикоагулянтную) терапию гепарином. Нефракционированный гепарин вводят внутривенно капельно в течение 24—48 ч в средней дозе 1000 ЕД/ч под контролем АЧТВ. Низкомолекулярный гепарин (эноксопарин, фраксипорин) вводят в дозе 0,1 МЕ/кг 2 раза через 12 ч в течение 7 сут.
Антикоагулянтная терапия осуществляется для предупреждения: а) прогрессирования тромбоза в коронарных артериях; б) внутрисердеч-ного тромбоза; в) системной эмболии; г) развития венозного тромбоза.
Проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии рассчитано и на улучшение микроциркуляции («ограничение» очага поражения) в пе-риинфарктной зоне, от состояния которой во многом зависит течение инфаркта в первые сутки.
Для ограничения зоны инфаркта применяют нитраты, [З-адреноблокато-РЫ, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). При ОИМ с зубцом Q больным показано раннее (в первые сутки) назначение 1 % Раствора нитроглицерина внутривенно капельно из расчета 5—7 мкгДкгч) под контролем АД.
Бета-адреноблокаторы назначают внутрь в первые сутки ИМ в случае Развития тахикардии (в отсутствие сердечной недостаточности), при отно-
273
сительно повышенном АД или для купирования болевого синдрома, когда неэффективны наркотические (опиоидные) анальгетики.
На 2—4-й день заболевания добавляют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл, лизиноприл). Установлено, что они оказываются особенно эффективными, если у больных ОИМ имелось снижение фракции выброса или были признаки сердечной недостаточности в ранней фазе заболевания. Назначение ингибиторов АПФ показано всем больным, перенесшим ранее ИМ. В ситуациях при наличии повторного ОИМ, ОИМ передней локализации, сердечной недостаточности ИАПф назначают в первые сутки болезни.
• Лечение осложнений ОИМ проводится с учетом:
клинических проявлений левожелудочкой недостаточности согласно классификации Killip:
нарушений ритма и проводимости;
признаков перикардита (эпистеноперикардического и в рамках синдрома Дресслера);
пристеночного тромбоза;
возможных разрывов миокарда. Классификация Killip:
I класс: умеренная одышка, синусовая тахикардия при отсуствии застойных хрипов в легких;
класс: влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких не выше лопаток (интерстициальный отек легких);
класс: влажные мелкопузырчатые хрипы в более 50 % области легких (альвеолярный отек легких);
класс: кардиогенный шок.
• При лечении кардиогенного шока (острой сердечной недостаточности) применяют:
допамин, улучшающий насосную функцию сердца за счет влияния на контрактильный статус уцелевшего миокарда. Допамин вводят внутривенно капельно со скоростью 0,1—1,5 мкг/мин. Препарат не вызывает снижения общего периферического сопротивления (ОПС), но может уменьшать тонус коронарных, мозговых и печеночных артерий, повышая его в то же время в сосудах скелетных мышц;
оксигенотерапию;
петлевые диуретики (внутривенно лазикс);
морфин;
нитроглицерин внутривенно;
кортикостероиды внутривенно;
декстран внутривенно.
Методы, применяемые с целью коррекции кислотно-основного состояния (внутривенное введение гидрокарбоната натрия), так же как и направленные на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции (тромболитическая, антикоагулянтная, антиагрегантная терапия, оксигено-терапия), занимают важное место в терапии шока. Однако они влияют на вторичные механизмы патогенеза и не могут ликвидировать шок до тех пор, пока не решена основная задача — восстановление насосной функции сердца.
Патогенетически обоснованным методом лечения истинного кардиогенного шока (по классификации Killip IV) является контрпульсация. Контрпульсация — один из методов вспомогательного кровообращения, суть которого заключается в том, что в период систолы уменьшается давление в аорте и снижается сопротивление выбросу крови из желудочка (од-
274
повременно снижается и потребность миокарда в кислороде). В период диастолы, когда коронарный кровоток максимален, давление в аорте резко увеличивается за счет работы аппарата, который синхронизирован с работой сердца. С помощью такого метода удается значительно улучшить гемодинамику у многих больных шоком.
Лечение при кардиогенном шоке проводят также с учетом гемодинами-ческих параметров. Несмотря на то что истинное представление о них можно получить, лишь определяя сердечный индекс (СИ), конечное диа-столическое давление (КДД) и давление заклинивания в легочной артерии (эти исследования проводятся только в специализированных стационарах), существуют клинические симптомы, косвенно отражающие состояние гемодинамики.
а) Гиповолемический вариант кардиогенного шока (встречается редко):
резкое снижение АД, серый цианоз, тахикардия, СИ менее 2,2 л/(мин-м2),
диастолическое давление в легочной артерии снижено (менее 10 мм рт. ст.).
Основные лечебные мероприятия: внутривенное капельное введение реополиглюкина со скоростью не менее 20 мл/мин в сочетании с допами-ном (50 мг в 400 мл 0,5 % раствора глюкозы с частотой 15 капель в минуту). Введение глюкозы и реополиглюкина способствует увеличению давления наполнения левого желудочка и росту сердечного выброса, что приводит к нормализации АД и исчезновению периферических симптомов шока.
б) Гиподинамический вариант кардиогенного шока: клинически прояв
ляется сочетанием кардиогенного шока и отека легких, сопровождающим
ся выраженной одышкой и влажными хрипами; диастолическое давление в
легочной артерии более 25 мм рт. ст., СИ снижен.
Основные лечебные мероприятия: внутривенное капельное введение 1 % раствора нитроглицерина или другого периферического вазодилатато-ра — нитропруссида натрия по 50 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы [0,5—1 мкг/(кгмин)] и 90 мг фуросемида; при отсутствии эффекта показано дополнительное внутривенное капельное введение допамина — 50 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы с частотой 15 капель в минуту.
в) Застойный вариант кардиогенного шока: конечное диастолическое
давление и давление заклинивания в легочной артерии существенно повы
шены, но СИ не изменен; в этой ситуации показано введение фуросемида
и внутривенное капельное введение 1 % раствора нитроглицерина (пери
ферический венозный дилататор, способствующий уменьшению притока
крови к сердцу и снижению повышенного давления в малом круге крово
обращения).
• Нарушения ритма и проводимости. При этих осложнениях показаны: а) антиаритмические препараты; б) электроимпульсная терапия; в) электростимуляция сердца.
Лечение нарушений ритма и проводимости определяется видом нарушений и их влиянием на гемодинамику.
При устойчивой желудочковой экстрасистолии и фибрилляции желудочков (но не профилактически) вводят лидокаин: 100—150 мг внутривенно струйно. Если после первых суток эффекта от введения лидокаина нет, то переходят на амиодарон (кордарон): вначале внутривенно вводят 600—800 мг и сразу же назначают его внутрь по 600 мг ежедневно.
При устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии внутривенно вводят 10 мг верапамила (изоптина) в течение 5—10 мин во избежание снижения АД.
При мерцательной аритмии у больных инфарктом миокарда, за исключением тех случаев, когда мерцание предсердий создает угрозу жизни (в та-
275
ких случаях сразу проводится электроимпульсная терапия), лечение рекомендуется начинать с введения (3-адреноблокаторов. Если лекарственные средства неэффективны, то при наджелудочковой и желудочковой тахикардии, а также при трепетании и мерцании предсердий проводят электроимпульсную терапию (дефибрилляция). Электрическая дефибрилляция (кар-диоверсия) является единственным эффективным методом лечения фибрилляции желудочков сердца.
• Лечение тромбоэмболии крупных периферических сосудов осуществ
ляют как с помощью лекарственных препаратов, так и хирургическим
путем.
При неосложненном течении ИМ проводится активизация больного включая ЛФК с первых дней, когда полностью купируется ангинозный статус. К концу 1-го дня больной под контролем методиста ЛФК садится на кровати, на 3—5-й день ему разрешают самостоятельно сидеть, на 5—8-й день может ходить до туалета, к концу 2-й недели больной совершает прогулки по коридору на 100—200 м в 2—3 приема, а к концу 3-й недели — длительные прогулки, осваивает пролет лестницы. Активизация больного с осложненным ИМ проводится в индивидуально устанавливаемые сроки.
В дальнейшем продолжают терапию ацетилсалициловой кислотой, подобранные индивидуально (3-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), при необходимости — изосорбид мононитрата или изосорбид динитрата.
• В терапии постинфарктного синдрома Дресслера используют неспе
цифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин и др.),
небольшие дозы кортикостероидов, начиная с 15—20 мг преднизолона, по
степенно снижая дозу.
Симптоматическое лечение седативными, снотворными, слабительными средствами проводится по показаниям; дозы препаратов подбирают индивидуально. В комплексном лечении больных ИМ важно проведение восстановительной терапии — реабилитации больных (ЛФК, гимнастика) как физической, так и психологической. Реабилитационные мероприятия в дальнейшем проводятся в санаторно-курортных условиях или в специализированных реабилитационных отделениях. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 337 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
