Статистика
Онлайн всього: 2 Гостей: 2 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Лечение стенокардии
|
| 09.05.2014, 14:09 |
| Основными целями лечения больных со стабильной стенокардией, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, являются:
улучшение прогноза больного путем предупреждения инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти;
минимизация или полное устранение клинических проявлений заболевания.
Этих целей можно достичь сочетанным применением мер немедикаментозного воздействия, направленных на коррекцию имеющихся факторов риска, и медикаментозного лечения. Альтернативой последнему в ряде случаев могут служить методы интервенционной кардиологии (баллонная ангиопластика, стентирование) и коронарной хирургии (шунтирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация).
Коррекция факторов риска должна проводиться у всех больных и на любом этапе развития заболевания.
Курение — важный фактор риска ИБС; необходимо добиваться стойкого отказа от курения. Часто для этого требуется участие квалифицированного психолога или психотерапевта. Существенную помощь может оказать терапия никотинсодержащими препаратами (никоретте) в виде накожных пластырей, жевательных резинок и в форме ингалятора с мундштуком (последний наиболее предпочтителен, так как моделирует акт курения).
Целесообразно изменять характер питания, ориентируясь на так называемую средиземноморскую диету, основу которой составляют овощи, фрукты, рыба и птица. В случае гиперлипидемии (липидный профиль должен быть оценен у всех больных стенокардией) соблюдение жесткой гипо-липидемической диеты становится особенно важным. Уровень общего холестерина следует поддерживать ниже 5 ммоль/л (192 мг/дл), уровень холестерина липопротеидов низкой плотности ниже 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор препаратов для липидснижающей терапии зависит от липидного профиля, однако в большинстве случаев следует отдать предпочтение препаратам из группы статинов (симвастатин, ловастатин, флювастатин, аторвастатин), учитывая их доказанное положительное влияние на прогноз больных ИБС.
Больные стенокардией обязательно должны поддерживать посильную физическую активность, поскольку она может способствовать увеличению толерантности к нагрузкам, нормализации АД, уровня липидов, улучшению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину. Это также поможет снизить избыточную массу тела.
Важное значение имеет лечение сопутствующих АГ и сахарного диабета, являющихся факторами риска ИБС. Следует не только стремиться к достижению целевого уровня АД, но и стараться использовать препараты, одновременно обладающие и гипотензивной, и антиангинальной активностью (р-адреноблокаторы, антагонисты кальция — АК). У больных с сахарным диабетом наиболее оправдано использование ингибиторов АПФ (ИАПФ), антагонистов кальция, а также высокоселективных р-адренобло-каторов с вазодилатирующими свойствами (небиволол).
Медикаментозное лечение. Все больные стенокардией при отсутствии противопоказаний должны получать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 75—160 мг/сут, что позволяет снизить частоту инфаркта миокарда и внезапной смерти как минимум на 30 %. Основными противопоказаниями к применению аспирина являются язвенная болезнь, эрозивный гастрит, дуоденит. В таких случаях возможно применение тиклопидина (тиклид), хотя его влияние на прогноз убедительно не доказано. Перспек-
258
тцвным может оказаться использование клопидогреля (плавике), особенно у больных, принимающих ИАПФ.
Всем больным стенокардией следует рекомендовать для купирования Бозникаюших ангинозных приступов использование короткодействующих нитратов (НТ). Больные должны постоянно иметь при себе тот или иной нитросодержащий препарат короткого действия. Традиционно для этой цели применяют таблетки нитроглицерина. Однако они небольшого размера, нередко крошатся, поэтому их использование часто затруднительно особенно у пожилых пациентов, больных с нарушениями двигательной сферы. Более удобны короткодействующие НТ в виде дозированных аэрозолей (изокет, изомак, нитроминт), которые распыляют в полости рта. В качестве альтернативы можно использовать нитросорбид в таблетках по 10 мг, которые применяют аналогично нитроглицерину под язык, только нужно помнить, что эффект при этом наступает позднее (через 10—15 мин), но и длится до 1,5 ч. Нередко оказывается полезным заблаговременный прием нитросорбида перед планируемой повышенной физической и/или эмоциональной нагрузкой. Важно объяснять пациентам необходимость своевременной замены упаковки препарата еще до истечения срока годности, а также опасность многократного бесконтрольного приема НТ короткого действия, что чревато развитием гипотонии и указывает на недостаточную эффективность антиангинальной терапии в целом.
Для предотвращения приступов стенокардии традиционно используют препараты гемодинамического действия, которые, влияя на параметры центральной гемодинамики, уменьшают потребность миокарда в кислороде или увеличивают его доставку. На сегодня применяют препараты трех основных групп: р-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), пролонгированные нитраты (НТ).
БАБ широко применяют в лечении стенокардии. Особенно показаны БАБ больным стенокардией, перенесшим ИМ, поскольку во многих рандомизированных исследованиях установлена способность БАБ увеличивать выживаемость таких пациентов. Улучшение прогноза больных стенокардией без ИМ в анамнезе убедительно не доказано, однако данные международного исследования Beta-Blocker Pooling Project указывают на возможность такого положительного влияния БАБ.
При лечении стенокардии предпочтение отдается кардиоселективным БАБ. Наиболее широко применяют такие препараты, как бисопролол (кон-кор) 5—10 мг/сут, метопролол (беталок, эгилок) 50—200 мг/сут, бетаксолол (локрен) 10—40 мг/сут и др. При этом следует добиваться снижения частоты пульса в покое до 50—60 в минуту.
По-прежнему используют неселективный БАБ пропранолол (обзидан, анаприлж) в дозе 40—200 мг/сут, однако обычно он хуже переносится, требует 3—4-разового приема, что снижает приверженность больных к лечению.
Основными побочными реакциями на фоне приема БАБ являются бра-Дикардия, нарушения атриовентрикулярнои проводимости, артериальная гипотония, ухудшение переносимости физических нагрузок, бронхоспазм и эректильная дисфункция.
Следует избегать применения БАБ у больных с бронхиальной обструкцией (особенно бронхиальной астмой), заболеваниями периферических артерий, сахарным диабетом. Хотя в ряде подобных случаев возможно применение высокоселективных БАБ, таких как метопролол, бисопролол, это следует делать с особой осторожностью. Наиболее безопасно использова-
259
ние БАБ, обладающих способностью к периферической вазодилатации за счет модуляции высвобождения NO, в частности небиволола.
Необходимо обратить внимание на применение БАБ у больных стенокардией с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В такой ситуации рекомендуется использовать метопролол, бисо-пролол, карведилол. Лечение БАБ больных стенокардией на фоне ХСН должно начинаться с малых доз и только на фоне адекватной терапии ИАПФ и диуретиками, причем в первое время закономерно ожидать некоторого усугубления симптомов ХСН.
Антагонисты кальция также часто используют в лечении стенокардии. Наиболее предпочтительны недигидропиридиновые АК — верапамил (изоп-тин, финоптин) 120—320 мг/сут и его пролонгированная форма изоптин 240SR, а также дилтиазем (кардил, алтиазем) 120—320 мг/сут. Можно использовать пролонгированные дигидропиридины второго и третьего поколений, такие как амлодипин (норваск, нормодипин) 5—10 мг/сут, фелодипин (плендил) 5—10 мг/сут и др. Нифедипин короткого действия не обеспечивает стабильной концентрации лекарственного вещества в сыворотке крови. В связи с этим лучше использовать пролонгированные формы препарата (коринфар-ретард, кордафлекс-ретард, адалат SL).
Основными побочными реакциями на фоне приема АК являются усугубление систолической дисфункции миокарда, отеки, запоры, нарушения атриовентрикулярной проводимости (для недигидропиридиновых АК).
В качестве пролонгированных нитратов используют препараты изосор-бида динитрата {кардикет, изокет, изомак) в дозе 40—240 мг/сут и изосорбид-5-мононитрата (мономак, моночинкве, эффокс-лонг) в дозе 40—240 мг/сут. Последние лучше переносятся, реже вызывают головные боли. Использование препаратов глицерил тринитрата (сустак-мите, сустак-форте) и тетра-нитрата (эринит) не оправдано из-за низкой эффективности и неудобства применения (необходим многократный прием).
Основными побочными явлениями терапии НТ являются головные боли, артериальная гипотония, покраснение кожи, изредка синкопальные состояния. К существенным недостаткам этого класса препаратов следует отнести развитие толерантности, преодолеть которую можно либо временной отменой этих средств, либо наращиванием их доз. Избежать развития толерантности к нитратам можно путем рационального дозирования, обеспечивающего «безнитратный промежуток», длительностью не менее 8 ч (обычно ночью).
При плохой переносимости нитратов можно назначать молсидомин (сид-нофарм, корватон) по 2—24 мг/сут, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями легких, легочным сердцем.
Часто в процессе лечения стенокардии не удается достичь успеха с помощью монотерапии. В таких случаях целесообразно применять комбинации антиангинальных средств с различным механизмом действия. Наиболее рациональны следующие комбинации: БАБ + НТ, БАБ + АК (дигид-ропиридиновый), АК + НТ, БАБ + АК + НТ. Нецелесообразно комбинировать препараты одного класса из-за неэффективности и резко возрастающего риска возникновения побочных реакций. Следует соблюдать осторожность при комбинации БАБ с верапамилом или дилтиаземом, поскольку резко возрастает риск развития нарушений проводимости и дисфункции левого желудочка.
Хотя комбинированная антиангинальная терапия применяется повсеместно, эффективность ее не всегда оказывается достаточной. Это заставляет искать иные подходы к медикаментозной терапии больных стенокардией.
260
Альтернативой традиционной антиангинальной терапии препаратами гемодинамического действия может служить воздействие на метаболизм кардиомиоцитов, изменения которого, как указывалось выше, играют центральную роль в развитии стенокардии. Реальная возможность для метаболической терапии появилась с созданием препарата триметазидин (предук-тсиг) — первого цитопротективного препарата метаболического действия с доказанной эффективностью.
Согласно современным представлениям, механизм действия триметазидина заключается в ингибировании 3-кетоацил-КоА-тиолазы (3-КАТ) — ключевого фермента цепи (3-окисления СЖК. Это приводит к метаболическому «сдвигу» от окисления СЖК к окислению глюкозы. В результате повышается ресинтез АТФ в условиях ишемии, восстанавливается сопряжение гликолиза и окислительного декарбоксилирования, уменьшается клеточный ацидоз и предотвращается избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин усиливает также обмен фосфолипидов клеточных мембран, что приводит к уменьшению содержания СЖК и предотвращает их неблагоприятное воздействие на функции кардиомиоцитов.
Эффективность триметазидина как антиангинального средства на сегодня убедительно доказана. Доказана также большая эффективность комбинированной терапии пропранололом и триметазидином, чем терапии про-пранололом и изосорбида динитратом. Комбинация триметазидина с дилтиаземом оказалась более эффективной, чем терапия одним дилтиаземом.
Важнейшим преимуществом триметазидина является отсутствие у него какого-либо влияния на гемодинамику. Это позволяет использовать препарат в ряде клинических ситуаций, когда применение традиционных средств затруднительно. Так, очень удобным оказывается применение триметазидина у больных с брадиаритмиями, нарушениями атриовентрикулярной проводимости, синдромом слабости синусового узла, когда использование БАБ или АК небезопасно, а часто даже невозможно. Триметазидин не влияет на функции автоматизма и проводимости, не усугубляет бради-кардию.
Целесообразно применение триметазидина у больных стенокардией с сопутствующей дисфункцией левого желудочка или ХСН.
Особенно целесообразно использовать триметазидин у больных стенокардией с сопутствующим сахарных диабетом. Это часто наиболее тяжелые больные, плохо поддающиеся традиционному лечению.
Триметазидин обеспечивает новые возможности для лечения пожилых больных стенокардией, у которых возрастает риск побочных эффектов и неблагоприятного лекарственного взаимодействия при использовании традиционных антиангинальных средств.
Триметазидин обычно очень хорошо переносится, его назначают по 20 мг 3 раза в день во время еды. Важно отметить, что использование триметазидина включено в рекомендации по лечению стенокардии Европейского кардиологического общества. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 292 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
