ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ


ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Внутрішні хвороби

Лечение экстрасистолии
09.05.2014, 07:40
При лечении экстрасистолии необходимо учитывать следую­щие основные положения. 1. Антиаритмическая терапия является довольно ответственным лечеб­ ным мероприятием. Известно, что сами антиаритмические препараты в ряде случаев могут оказывать аритмогенный эффект; кроме того, они вы­ зывают нарушения внутрисердечной проводимости. Известно, что у боль­ ных с плохим состоянием миокарда (в частности, в ближайшие месяцы после перенесенного инфаркта миокарда) летальность в группе лиц, полу­ чавших антиаритмические препараты I класса, оказывалась выше, чем у больных, которым такая терапия не проводилась (многоцентровые рандо­ мизированные исследования CAST-I, CAST-11 и др.) вследствие увеличе­ ния частоты развития угрожающих жизни желудочковых аритмий (тахи­ кардии типа «пируэт» и др.). При этом проаритмическое действие «чистых» антиаритмических препаратов уменьшается при дополнительном назначе­ нии р-блокаторов. 2. Больных ИБС с желудочковой экстрасистолией высоких градаций (ранняя, политопная, групповая, аллоритмическая, просто частая) следу­ ет лечить активно и упорно, особенно если экстрасистолия выявлена впервые. Столь же упорное лечение проводят при частой, групповой, политоп-ной и ранней предсердной экстрасистолии, особенно при пороках сердца, так как экстрасистолия может быть предвестником мерцательной аритмии. Не требует терапии редкая экстрасистолия, особенно если она носит преимущественно «функциональный» характер. Можно попытаться ликви­дировать ее нормализацией режима труда, отдыха, питания. При неприятных субъективных ощущениях даже «безобидную» экст-расистолию необходимо пытаться устранить. Не следует назначать сразу антиаритмические средства, а надо попробовать сначала нормализовать Ритм общегигиеническими мероприятиями, далее при необходимо­сти — этиотропной терапией, затем, учащая или урежая ритм (при ваго-или симпатикотонии); далее назначают средства, оказывающие антиарит­мическое действие и эффективные при лечении основного заболевания (например, (3-адреноблокаторы, альдактон). Только при отсутствии эффек­та надо прибегать к собственно антиаритмической терапии. При очень тягостной для больного экстрасистолии можно сразу про­вести активное антиаритмическое лечение, а затем поэтапно применить весь цикл терапевтических мероприятий, указанных в п. 5. При лечении любой экстрасистолии обязательно используют седа- тивные средства. 8. При достижении положительного эффекта у больных с экстрасисто- ВДей, потенциально опасной в отношении возможности перехода в фиб- рилляцию желудочков или предсердий, антиаритмическая терапия должна быть продолжена на неопределенно долгий срок. 9. При других видах экстрасистолии можно ограничиться курсовой те­рапией. В случае рецидива аритмии приходится возобновлять лечение или назначать его профилактически (в предменструальном периоде, в дни рез­кой смены погоды, перед эмоциональной нагрузкой и др.). Наилучшим способом подбора препарата является его назначение в ус­ловиях суточного мониторирования ЭКГ до и на фоне короткого пробного курса терапии (на 2—3-й сутки). Препарат считается эффективным, если удается снизить количество монотопных экстрасистол не менее чем на 75 %, парных — не менее чем на 80 %, ранних и «пробежек» тахикардии (3—15 комплексов) — на 90 %, а при продолжительности более 15 ком­плексов — на 100 %. Можно подбирать препарат и в условиях острого лекарственного тес­та — однократного приема препарата в дозе, равной половине суточной, с проведением короткого мониторирования ЭКГ (непрерывная запись в те­чение 15—30 мин со скоростью 2—5 мм/с) перед приемом препарата и спустя 1 и 2 ч. Однако хорошие результаты подбора препарата в таких ус­ловиях нередко не подтверждаются при его длительном приеме. Нередко препарат назначают эмпирически. При этом следует учитывать, что неза­висимо от места возникновения экстрасистол эффективны амиодарон (0,6 г/сут с последующим снижением дозы) — один из самых действенных антиаритмических препаратов, соталекс от 80 до 160 мг (редко больше) в сутки, пропафенон (600—900 мг/сут), этацизин (до 0,2 г/сут), аймалин (до 0,3 г/сут), а также дизопирамид (ритмилен) до 0,6 г/сут и аллапинин (75—150 мг/сут); последние можно применять при экстрасистолии на фоне брадикардии, так как они обладают холинолитическим (дизопирамид) и симпатомиметическим (аллапинин) свойствами. При желудочковой экстрасистолии, кроме перечисленных выше препа­ратов, могут оказать эффект новокаинамид (суточная доза 2—4 г, препарат следует применять часто — 4—6 раз в сутки), этмозин (0,6—0,8 г/сут), ди-фенин (по 0,117 г 3—4 раза в сутки, особенно эффективен при экстрасис­толии, обусловленной гипердигитализацией; он может применяться при брадикардии и на фоне нарушений внутрисердечной проводимости), мек-силетин (0,6 г/сут). При наджелудочковой экстрасистолии преимущественно используют хинидин по 0,2 г 3—5 раз в сутки, а также р-блокаторы (например, про-пранолол по 0,01—0,02 г 3—4 раза в сутки, метопролол по 25—50 мг 2 раза в сутки), верапамил (изоптин, финоптин по 40—80 мг 3—4 раза в сутки). Остро развившаяся желудочковая экстрасистолия неблагоприятного ха­рактера требует парентерального введения лекарственных препаратов, так как непосредственно угрожает возникновением фибрилляции желудочков (лидокаин однократно 80—100 мг внутривенно и затем по 100 мг/ч внутри­венно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия в течение суток и дольше, амиодарон 300—450 мг внутривенно струйно в течение 3 мин с последующим внутривенным капельным введением 300 мг в 5 % растворе глюкозы в течение 1—2 ч; при необходимости — повторное введение; воз­можно также введение по 5 мл 10 % раствора новокаинамида 3—4 раза в сутки внутримышечно). 10. Наилучшим (по эффективности и безопасности) для устранения наиболее опасных экстрасистол (желудочковая экстрасистолия высоких градаций), особенно на фоне ИБС, являются препараты III класса — амио- 152 ярон, соталол (соталекс). «Чистые» антиаритмические препараты III клас­са (без р-блокирующей активности) обладают выраженным аритмогенным эффектом. Иногда хороший антиаритмическии эффект при предсерднои экстра-истолии могут оказывать препараты наперстянки, однако они могут и усиливать экстрасистолию, поэтому при дигиталисной терапии необходим тщательный контроль. Лечение тем или иным препаратом лучше начинать с малых доз, убедившись в течение нескольких ближайших суток (с помощью ЭКГ кон­троля) в отсутствии побочных действий (аритмогенный эффект, ухудшение внутрисердечной проводимости и др.), дозу можно увеличить до полной суточной. При отсутствии эффекта продолжить подбор препаратов (лучше в условиях тестирования). Неэффективность одного из представителей опре­деленного класса (особенно I и III классов) не означает неэффективности других препаратов того же класса и не исключает их тестирования. Можно использовать комбинации препаратов, поскольку при этом происходит потенцирование антиаритмических свойств. Лучше комби­нировать препараты различных классов — I и II класса, I и IV классов, при этом доза каждого препарата снижается наполовину. Проведение комбинированной антиаритмической терапии небезопасно, имеет ряд особенностей и требует клинического опыта. По своей клинической важ­ности целесообразна комбинация малых доз амиодарона (200—300 мг/сут) с р-блокаторами (например, 20—30 мг пропранолола в сутки). Такая ком­бинация эффективна для предупреждения внезапной смерти у больных с жизнеугрожающей желудочковой экстрасистолией, могущей перейти в фибрилляцию желудочков; при ее применении следует тщательно следить за частотой ритма и атриовентрикулярной проводимостью. Другой при­мер удачной комбинации — назначение аллапинина, учащающего синусо­вый ритм (50 мг/сут) одновременно с урежающим ритм соталексом (80-120 мг/сут). В ряде случаев аритмий, резистентных к лекарственной терапии, можно попытаться провести экстракорпоральную очистку крови — гемо-сорбцию или плазмаферез, основанную на удалении из крови аритмоген-ных субстанций. Метод достаточно безопасен, но дает лишь временный эффект, в связи с чем должен применяться в тех случаях, когда этого ока­зывается достаточно (при серьезных обострениях аритмии, подготовке к хирургическому лечению и т.п.). При резистентной к лекарственной терапии экстрасистолии, осо­бенно частой и монотопной, возможно применение радиочастотной абла-Ции (катетерным методом) экстрасистолического очага (или очагов) с предварительным его (их) выявлением с помощью современных (электро­физиологических, рентгенологических) методик.
Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
Переглядів: 349 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП