Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Клиническая картина экстрасистолии
|
| 09.05.2014, 07:39 |
| На I этапе диагностического поиска у больного с несомненной экстрасистолией можно не выявить никаких жалоб, и экстрасистолия будет диагностирована на последующих этапах исследования. Однако большинство больных предъявляют жалобы, которые могут быть обусловлены: а) наличием экстрасистолии — ощущение перебоев в работе сердца, «замирания» в груди, сильных «толчков» в грудную клетку, «качелей» или «воздушной ямы» и т.д.; б) заболеванием сердца; в) заболеванием других органов и систем, обусловливающим появление экстрасистолии рефлекторного характера; г) невротическими расстройствами.
Анализ анамнестических данных может выявить давность экстрасистолии, указать на ее источник: предсердия, желудочки (по данным предыдущих ЭКГ), основное заболевание сердечно-сосудистой системы (ИБС, пороки сердца и пр.), являющееся причиной экстрасистолии, проводившееся лечение и его эффективность, а также осложнения терапии.
На II этапе выявляют признаки основного заболевания, а также саму экстрасистолию. В момент обследования экстрасистолия может не определяться, в таком случае необходимо провести «провоцирующие» ее появление тесты (изменение положения тела, глубокое дыхание, физическая нагрузка). Топику экстрасистолы при осмотре определить нельзя, хотя при длинной компенсаторной паузе можно предположить наличие желудочковой экстрасистолии. Однако в ряде случаев физикальное исследование не
148
ыявляет несомненную экстрасистолию, и тогда она может быть зарегист-
ярована на ЭКГ, особенно в условиях суточного мониторирования. Р III этап диагностического поиска идентифицирует экстрасистолию. возможны три ситуации: 1) обычное ЭКГ-исследование сразу выявляет
кстрасистолы; 2) для выявления экстрасистолии необходимы «провоци-Эуюшие» пробы; 3) в случае, если эти пробы оказываются отрицательными следует провести длительное кардиомониторное наблюдение с автоматической регистрацией ЭКГ (холтеровское мониторирование). Подробное описание электрокардиографической картины экстрасистолии и других аритмий см. в руководствах по ЭКГ.
Кроме того, на III этапе диагностического поиска необходимо получить более подробные данные о характере заболевания, могущего играть роль в этиологии экстрасистолии: активности воспалительного поражения миокарда (в том числе и ревматического характера), признаках гипертиреоза, степени ишемии миокарда и т.д. Очень важно установить наличие нарушений внутрисердечной проводимости (длина интервала P—Q, ширина комплекса QRS), так как это может ограничить возможности последующей антиаритмической терапии.
Весьма существенно оценить состояние миокарда, в частности его сократительной функции, поскольку плохое состояние сердечной мышцы делает наличие экстрасистолии прогностически более серьезным.
После проведения расспроса и осмотра больного, а также получив данные дополнительных исследований, необходимо дать общую клиническую оценку экстрасистолии в рамках ответа на три вопроса, приведенные в начале данного раздела.
Что касается этиологии экстрасистолии, то практически все перечисленные в разделе «этиология» состояния могут быть причиной появления экст-
ясистолии. При этом следует учитывать, что иногда экстрасистолия является единственным «стигматом» вялотекущего ревмокардита или другого воспалительного поражения миокарда, она может указывать на эндокринную миокардиодистрофию (дизовариальную, климактерическую и др.), быть следствием неумеренного приема мочегонных (вызывающих гипокалиемию) лицами, использующими эти медикаменты для снижения массы тела, и т.д.
Однако нередко (до половины всех больных) видимую причину экстрасистолии установить не удается. При этом возможно а) наличие мелких очагов органического поражения миокарда (например, при постмиокарди-тическом или атеросклеротическом кардиосклерозе) или иного (воспалительного, дистрофического) процесса, выявление которых современными методами диагностики невозможно (в таких случаях диагностическое значение может иметь пункционная биопсия миокарда, однако она применятся редко ввиду своей небезопасности); б) функциональная природа экстрасистолии в рамках психовегетативных нарушений, которые очень часто сопровождаются патологией сердечного ритма.
На функциональную природу аритмии (помимо отсутствия видимых органических изменений) могут указывать следующие факторы.
• Конституциональные особенности — в частности, признаки синдрома мезенхимальной дисплазии (астеническая конституция, пролапс митрального клапана и добавочные внутрисердечные хорды, синдром слабости синусового узла, гипермобильность суставов, плоскостопие, удлинение и изгибы желчного пузыря, спланхноптоз и т.д.; природа поражения вегета-ивной нервной системы при этом неясна; одной из возможных причин опутствующих вегетативных расстройств могут быть изменения перинев-РИя, относящегося к мезенхимальным структурам организма). При этом
149
пролапс митрального клапана и дополнительные хорды сами могут провоцировать локальное возбуждение миокарда.
Общие признаки вегетативной дистонии — влажные ладони, стопы подмышки, лабильность числа сердечных сокращений и артериального давления, выраженный дермографизм и др.
Эмоциональная лабильность.
Возникновение экстрасистол в покое, часто при отходе ко сну или напротив, при эмоциональном возбуждении. Чаще «функциональные» экстрасистолы встречаются у лиц молодого возраста, однако функциональная природа аритмий не может быть исключена и у лиц более старших возрастных групп.
В повседневной клинической практике при наличии экстрасистолии развившейся без видимых причин у лиц без выраженной психовегетативной симптоматики, в качестве диагноза основного заболевания ставят мио-кардитический кардиосклероз, если в анамнезе есть указания на частые простуды и пр.; об атеросклеротическом кардиосклерозе чаще говорят у пожилых больных; при наличии экстрасистолии на фоне нейроциркуля-торной дистонии последнюю считают основной патологией. При этом следует учитывать известную условность такой диагностики. В связи с этим в отсутствие сколько-нибудь отягощенного анамнеза у лиц молодого и среднего возраста без видимых психоэмоциональных и вегетативных отклонений часто ставят диагноз «идиопатическая экстрасистолия» (нередко слово «идиопатическая» опускают).
Особого влияния на состояние больного (исключая тягостность субъективных ощущений) экстрасистолия сама по себе не оказывает, хотя очень частая экстрасистолия может несколько ухудшать гемодинамику.
Вместе с тем прогностическое значение экстрасистол может быть весьма серьезным; при этом надо учитывать не только характер экстрасистолии, но и состояние миокарда.
Для прогностической оценки характера желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) используют классификацию Лауна—Вольфа:
— отсутствие экстрасистол;
— редкие, монотопные (до 10 в час);
— частые, монотопные (в настоящее время признается угрожаю-
щим уже более 10 в час);
3 — политопные;
4А — спаренные; 4Б — залповые («пробежки» желудочковой тахикардии из 3 комплексов и более);
5 — ранние «R на Г».
Экстрасистолами, имеющими серьезное прогностическое значение, признаются экстрасистолы высоких градаций (со 2-й по 5-ю), наличие которых свидетельствует о перевозбуждении миокарда (2—3 градации) и опасности возникновения тахиаритмий по типу re-entry (4—5 градации), т.е. пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ) с резким ухудшением гемодинамики или фибрилляции желудочков (смерть больного). Опасность этого в несколько раз увеличивается при плохом состоянии миокарда (в частности, при снижении фракции выброса менее 35 %).
Удобной в практическом отношении является также классификация Биггера (1984), согласно которой в зависимости от степени возникновения риска внезапной смерти выделяют:
доброкачественные желудочковые аритмии — в анамнезе нет обмороков, заболевание сердца, как правило, отсутствует (включая постинфарктный рубец и гипертрофию миокарда), частота ЖЭ 1—10 в час, ЖТ отсутствует;
^качественные — в анамнезе обмороки или остановка сердца, имеется аболевание сердца, частота ЖЭ 10—100 в час, часто выявляются устойчивые пароксизмы ЖТ;
потенциально злокачественные — отличаются от злокачественных отсут-твием обмороков и остановки сердца в анамнезе, а также наличием вместо устойчивой ЖТ неустойчивой ЖТ (часто).
Для предсердной экстрасистолии подобной классификации нет, однако как и при желудочковой экстрасистолии, частая, политопная, групповая и ранняя («Р на Г») предсердная эстрасистолия могут предвещать фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию), особенно у больных , плохим состоянием предсердий (при пороках сердца, ИБС, тиреотоксикозе). |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 425 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
