Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Лечение бронхиальной астмы
|
| 08.05.2014, 22:47 |
| 1. Неотложная терапия приступа БА; интенсивная терапия при развитии астматического статуса.
Лечение в фазе обострения.
Лечение в фазе ремиссии.
Лечение приступа БА проводят с учетом возраста пациента и тяжести приступа.
Легкий приступ больные, как правило, купируют самостоятельно. Используются лекарственные вещества в таблетках (эуфиллин) или в ингаляторах (сальбутамол, вентолин, беротек — р2-адреностимуляторы; беродуал, сочетающий р2-адреностимулирующий эффект с холинолитическим). При отсутствии ингаляторов приступ купируют подкожными инъекциями эфедрина (0,5 мл 5 % раствора) в сочетании с папаверином (1 мл 2 % раствора) и антигистаминным препаратом (1 мл димедрола или супрастина).
Приступы средней тяжести у молодых пациентов с немедленным анамнезом купируют ингаляциями симпатомиметических средств; при отсутствии эффекта внутривенно вводят эуфиллин. Возможно введение растворов бронхолитических средств через небулайзер. Иногда приступ купируется только после внутривенного введения преднизолона (60 мг).
Пожилым больным при сред нетяжелом и тяжелом приступе, особенно при длительном анамнезе, приступ купируют с помощью введения бронхолитических средств через небулайзер (прибор, позволяющий рапылять лекарственные вещества до мельчайших частиц — 1—5 мкм, проникающих в дыхательные пути), а при отсутствии эффекта внутривенно вводят предни-золон.
При тяжелых приступах, помимо внутривенного введения преднизолона и назначения его внутрь (40—50 мг), существенное значение имеет выравнивание измененного кислотно-основного состояния, в связи с чем проводится инфузионная терапия натрия гидрокарбонатом, изотоническим раствором хлорида натрия (особенно в тех случаях, когда приступ затягивается и очень плохо отходит мокрота). При тяжелом приступе показана бронхолитическая терапия в сочетании с мукорегуляторами (лазолван, флуимуцил) и введением ГКС (суспензия пульмикорта 1 —2 мг) через небулайзер. При отсутствии небулайзера прибегают к повторному введению преднизолона. Больного обязательно госпитализируют.
При затянувшихся тяжелых приступах БА резко возрастает угроза развития астматического статуса.
Лечение астматического статуса заключается в проведении интенсивной терапии, которую необходимо начинать в максимально ранние сроки. Она включает:
а) оксигенотерапию, терапию в виде непрерывной подачи кислородно-
воздушной смеси с относительно небольшим содержанием 02 (35—40 %);
б) инфузионную терапию, при которой внутривенно вводят декстраны,
глюкозу, инсулин, 20 000 ЕД гепарина, натрия гидрокарбонат (под контро
лем показателей КОС) в общем количестве не менее 3—3,5 л в первые су
тки с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентра-
Ции, разжижения бронхиального содержимого;
в) небулайзерную терапию бронходилататорами и ГКС (суспензия
пульмикорта);
В качестве бронхорасширяющих средств используют небулайзерную терапию р2-агонистами или беродуалом, несмотря на то, что до этого боль-Ной мог использовать р2-агонисты (беротек, сальбутамол, вентолин) в больших количествах через дозированный аэрозольный ингалятор без выраженного эффекта;
7Q
г) при отсутствии небулайзера дают внутрь преднизолон по 40—60 мг 1 раз в сутки в сочетании с внутривенным введением гидрокортизона по 1 мг/кг, преднизолона по 60—90 мг каждые 2—4 ч в I стадии; в стадии Ц суточную дозу преднизолона доводят до 1000—1500 мг. После выведения из астматического статуса дозу ГКС ежесуточно уменьшают на 25 % до минимальной.
Для разжижения мокроты используют щелочное питье, парокислород-ные ингаляции. Мочегонные средства показаны лишь при возрастании центрального венозного давления до 150 мм вод. ст. и выше.
Активно используют перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки для улучшения выделения содержимого бронхов.
Прогрессирующее нарушение легочной вентиляции, не поддающееся консервативной терапии, является показанием для применения неинвазив-ной или искусственной вентиляции легких, лечебной бронхоскопии и проведения бронхоальвеолярного лаважа с «отмыванием» и удалением бронхиального содержимого.
Лечение анафилактического варианта астматического статуса требует проведения немедленной парентеральной лекарственной терапии: внутривенного введения 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и струйно внутривенно 120 мг преднизолона (200—400 мг гидрокортизона) с последующим переходом на внутривенное капельное введение этих же препаратов. Одновременно можно добавить 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина, вводя его струйно на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводят фто-ротановый наркоз и переводят больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
После купирования приступа БА проводят плановую терапию, основные направления которой сформулированы ниже.
Обучение пациента для создания более тесного сотрудничества с врачом при лечении БА.
Повторный контроль за функциональным состоянием органов дыхания и оценка в динамике полученных данных.
Выявление и устранение причинно-значимых факторов внешней среды.
Разработка плана долгосрочного лечения больного с учетом его индивидуальных особенностей.
Разработка плана лечения обострений БА.
Обеспечение систематического наблюдения за состоянием больного с корректировкой при необходимости плана лечения.
Лечебные мероприятия, осуществляемые в период обострения заболевания и в период ремиссии, имеют свои особенности.
Лечение больного БА в период обострения, помимо купирования приступа, включает ряд различных мероприятий.
Устранение контакта с выявленным аллергеном.
Лекарственная противовоспалительная терапия.
ГКС в настоящее время являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами при лечении БА. Их можно применять местно (ингаляционно) или при тяжелом течении БА системно (внутрь или парентерально).
Ингаляционное введение ГКС является предпочтительным, оказывает местный эффект и дает минимум побочных эффектов. К числу короткодействующих препаратов относятся беклазон «легкое дыхание», бекотид и
80
йекломет (беклометазон дипропионат); их следует применять 4 раза в день. Тякие препараты, как фликсотид (флютиказон пропионат) и пульмикорт •пюбухалер (будезонид), бенакорт (будезонид) характеризуются большей подолжительностью действия, что позволяет использовать их для надеж-пго контроля за течением БА 2 раза в сутки. В настоящее время считается Желательным применение всех дозированных ингаляторов вместе со специальной пространственной насадкой (спейсером), что облегчает больному пользование аэрозолем, увеличивает его поступление в нижние дыхательные пути, а также дополнительно снижает риск местных и системных побочных эффектов.
При тяжелом обострении ингаляционное введение ГКС следует осуществлять через небулайзер.
Если высокие дозы ингалируемых ГКС (более 1000 мкг/сут) не обеспечивают надежный контроль за течением БА, добавляют ГКС внутрь. При выраженной эозинофилии крови местное введение ГКС сочетается с приемом этих препаратов внутрь в виде так называемых толчков: 3 дня по 20—25 мг преднизолона (или другого ГКС в адекватной дозе). Большую часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы, заканчивать прием не позднее 5—6 ч вечера.
Противовоспалительным эффектом обладает также натрия хромогликат (интал, ломудал, кромолин), который показан больным преимущественно при лечении большинства больных атопической (аллергической) БА легкого течения и, кроме того, иногда дает положительный эффект у больных «аспириновой» астмой и астмой физического усилия. Препарат вводят ингаляционно в виде сухого порошка (с использованием спинхайлера) или распыляемого раствора (с помощью дозированного ингалятора). Лечение следует начинать с двух ингаляций препарата 4 раза в сутки; при достижении эффекта переходят на поддерживающую терапию. Противовоспалительным эффектом обладает также вводимый ингаляционно тайлед (натрия недокромил), назначаемый по 2—4 ингаляции в сутки; он дает возможность контролировать легкое персистирующее течение БА. У части больных со среднетяжелым течением БА его назначение позволяет уменьшить дозу применяемых ГКС.
При затрудненном дыхании за 15 мин до ингаляции противовоспалительного препарата больной должен сделать 1—2 вдоха бронхолитика.
А Бронхолитическая терапия: симпатомиметические и/или холиноли-тические препараты короткого действия назначают в дозированном аэрозоле, как правило, при появлении предвестников приступа удушья. Постоянное применение этих препаратов в ингаляторах не рекомендуется чаще 4 раз в сутки во избежание развития побочных эффектов (тахикардия, повышение АД, нарушения ритма сердца); руадреностимуляторы эффективны при БА, вызываемой физической нагрузкой, точно так же как и блока-торы медленных кальциевых каналов [Чучалин А.Г., 1985]. При тяжелом обострении БА эти препараты (специальные растворы беротека, атровента или беродуала) можно вводить при помощи небулайзера.
u В настоящее время наряду с ингаляционными (32-агонистами короткого Действия — фенотеролом (беротек), сальбутамолом (вентолин), тербутали-ном (бриканил) и др., длительность бронхолитического действия которых составляет 4—6 ч, применяют пролонгированные руагонисты с продолжительностью действия более 12 ч, в частности сальмотерол [серевент, фор-мотерол(оксис, форадил)].
Симпатомиметики длительного действия применяют также в форме таблеток (вольмакс и др.). Они показаны для приема внутрь на ночь при
HI
ночных приступах БА у лиц молодого возраста (у пожилых больных их применение нежелательно).
В настоящее время внутривенное введение эуфиллина не рекомендуется. Из препаратов теофиллина используют его пролонгированные формы (теопек, теотард, теобилонг).
Ингаляционные холинолитики — ипратропиум бромид (атровент) — имеют определенные преимущества перед р*2-агонистами У ЛИП пожилого возраста. Атровент применяют также в комбинации с фенотеролом (беро-теком) под названием беродуал.
С учетом тяжести течения БА предлагается ступенчатая схема лечения заболевания с применением описанных выше средств (табл. 6).
*• Дополнительная патогенетическая терапия: 1) новое направление в лечении БА — применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов — препарата аколата (зафирулакст) по 20 мг внутрь 2 раза в день, мон-телукаста по 10 мг 1 раз в день. Эти препараты особенно эффективны при «аспириновой астме» и «астме физического усилия»;
муколитические препараты в виде ингаляции (лазолван, флуимуцил) или таблеток (лазолван, флуимуцил, халиксол, мукалтин), назначают при вязкой, трудноотделяемой мокроте. .Хорошее секретолитическое действие оказывает горячее щелочное питье. Йодистые препараты (3 % раствор йо-дида калия по 1 столовой ложке 3—4 раза в день) следует назначать с осторожностью и помнить о возможной непереносимости препарата: слезотечение, ринорея, усиление бронхоспазма. Прием настоев и отваров трав в качестве муколитической терапии не рекоменуется;
антибактериальную терапию проводят при обострении воспалительного процесса в бронхолегочной системе у больных с инфекционно-зави-симой БА;
лечебная бронхоскопия под наркозом проводится в случае отсутствия эффекта от лекарственной терапии у больных при сопутствующем ка-тарально-гнойном и гнойном эндобронхите (местно вводят антибактериальные средства, предпочтение оказывают 1 % раствору диоксидина). При необходимости эндобронхиально вводят гидрокортизон;
антагонисты кальция (верапамил) ингибируют трансмембранный поток кальция, что ведет к уменьшению выхода медиаторных веществ из тучных клеток. Препараты показаны больным при сочетании БА с ишемиче-ской болезнью сердца и при астме «физического усилия»;
антимедиаторы имеют небольшое значение в лечении БА: а) анти-гистаминные препараты блокируют Н,-рецепторы, уменьшая действие гис-тамина на гладкую мускулатуру бронхов; б) антисеротониновые препараты (циннаризин) применяют лишь при лечении больных БА с четкими клиническими признаками гиперсеротонинемии (тахикардия, наклонность к поносам, гиперемия лица); в) ингибиторы калликреина — трасилол, кон-трикал (по 10 000 ЕД) — вводят внутривенно капельно при затянувшихся приступах БА. Используют также гепарин, улучшающий микроциркуляцию. В настоящее время применяют две генерации антагонистов Н,-рецеп-торов. Препараты первого поколения (димедрол, тавегил, супрастин, пи-польфен, диазолин) оказывают ряд нежелательных воздействий (сонливость, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи и т.д.), что резко ограничивает их применение. Препараты второго поколения — астемизол, лоратадин (эролин, кларитин), дезлоратадин (эриус), эбастин (кестин), фексофенадин (телфаст) и др. — лишены этих недостатков. Кроме того, эти препараты, помимо блокады Н,-рецепторов, в высоких дозах уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Комбинацию со-
блица 6. Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы GINA 2002*
Тля всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный ру'агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3—4 раз в день
Степень тяжести Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания Другие варианты лечения
Ступень 1 Интермиттируюшая Нет необходимости —
БА**
Ступень 2
Легкая персистирую- Ингаляционный ГКС Теофиллин замедленного
щая БА (< 500 мкг БДП или эквива- высвобождения, или
лент) Кромон, или
Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3
Персистирующая БА Ингаляционный ГКС Ингаляционный ГКС
средней степени тя- (200-1000 мкг БДП или эк- (500-1000 мкг БДП или
жести вивалент) плюс ингаляцион- эквивалент) плюс теофил-
ный р2-агонист длительного лин замедленного высво-
действия бождения, или Ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс пероральный р2-агонист длительного действия, или Ингаляционный ГКС (>1000 мкг БДП или эквивалента), или Ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс антилейкотриеновый препарат
Ступень 4
Тяжелая персисти- Ингаляционный ГКС (>1000 —
рующая БА мкг БДП или эквивалент) плюс ингаляционный (32-аго-нист длительного действия плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: Теофиллин замедленного высвобождения
Антилейкотриеновый препарат
Пероральный (32-агонист длительного действия Пероральный ГКС
в т 'Зля всех ступеней: после достижения контроля за лечением БА и его сохранения бы vrHHe Mec следУет попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, что-Роля новить минимальный объем лечения, требующегося для поддержания этого конт-
лечен циенты с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать Но"и^ соответственно персистирующей БА средней степени тяжести (уровень доказатель-
82
Я-\
судосуживающего средства с лоратадином (псевдоэфедрина сульфат 120 мг и лоратадин 5 мг) — клариназе с успехом применяют (по 1 таблетке 2 раза в день) для лечения аллергических ринитов;
7) физиотерапевтические методы воздействия (массаж грудной клетки, специальный комплекс дыхательной гимнастики). Иглорефлексотерапия оказывает благоприятный эффект в комплексной терапии БА.
а Симптоматическая терапия. При лечении БА применяют: 1) корректоры иммунных нарушений — тималин, рибомунил, бронхомунал — назначают больным со склонностью к рецидивирующим инфекционным процессам органов дыхания, трудно поддающимся антибактериальной терапии; 2) экстракорпоральные методы — плазмаферез и гемосорбция, эффективные у больных атопической формой БА с широким спектром аллергенов при аутоиммунной БА; 3) психотропные средства (тианептин, рела-ниум и пр.); психотерапия — при выраженных невротических реакциях и гипервентиляционных расстройствах у больных БА; 4) противокашлевые препараты (тусупрекс, бромгексин, либексин) — при упорном кашле; при сухом надсадном кашле рекомендуются кодеин, дионин, стоптуссин.
Лечение больного БА в фазе ремиссии включает:
устранение контакта с аллергеном, исключение воздействия раздражителей слизистой оболочки бронхов;
специфическую гипосенсибилизацию (проводится при установленном аллергене);
неспецифическую гипосенсибилизацию (лечение гистоглобулином);
санацию очагов инфекции (как правило, оперативную);
ингаляционные ГКС в подобранных дозах;
бронхолитические препараты в подобранных ранее дозах, желательно длительного действия;
поддерживающие дозы интала (при его эффективности) или кетоти-фена;
иглорефлексотерапию;
постоянные занятия ЛФК и другие физиотерапевтические процедуры;
при наличии у больного аллергического риносинусита — эндона-зально ИГКС (назонекс, фликсоназа, альдецин, насобек);
санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, курорты с горным морским воздухом).
Обучение пациентов в программе лечения БА является одной из главных задач. Цель его — научить больного «жить с бронхиальной астмой», широко используя «партнерство» врача и больного в лечении заболевания. Пациенты, проходя занятия в «астмашколе», увеличивают объем знаний о сущности патологии, принципах лечения и самоконтроля. Знания закрепляются в процессе индивидуального общения врача и больного. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 656 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
