Статистика
Онлайн всього: 12 Гостей: 12 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Панкреатические ферменты в купировании боли
|
| 26.04.2014, 21:03 |
| Начиная с 70-х годов прошлого века было проведено несколько экспериментальных исследований, предполагающих, что внутрипросветное действие панкреатических протеаз играет важную роль в регулировании панкреатической секреции [227, 299]. Однако основная концепция регулирования обратной регуляции панкреатической секреции опиралась, прежде всего, на результаты исследований на экспериментальных животных (крысах), в которых было показано, что эвакуация панкреатического секрета из двенадцатиперстной кишки стимулирует экспрессию ХК и секрецию панкреатических ферментов. С другой стороны, внутридуоденальное введение трипсина или химотрипсина ингибируют экспрессию ХК и панкреатическую секрецию ферментов.
Позже было доказано, что увеличение уровня в плазме крови ХК и усиление панкреатической секреции после удаления панкреатического сока из двенадцатиперстной кишки обусловлено трипсин-чувствительным субстратом, секретируемым проксимальными отделами кишечника и названным впоследствии холецистокинин-рилизинг-фактор [300].
В присутствии трипсина ХК-рилизинг-фактор, являясь пептидом, разрушается и, таким образом, инактивируется. Белок пищи в тонкой кишке связывает трипсин, условно конкурируя с ХК-рилизинг-фактором за фермент, и только излишек трипсина может инактивировать ХК-рилизинг-фактор [292J. Увеличение концентрации ХК-рилизинг-фактора в просвете тонкой кишки вызывает экспрессию ХК, стимулирующего, в свою очередь, панкреатическую секрецию (рис. 6.J). К настоящему моменту идентифицировано несколько ХК-высвобождающих пептидов, в том числе пептиды, полученные из тонкокишечных экстрактов у свиней со структурой, идентичной диазепамам [241], и пептид, выделенный из дуоденального секрета крыс [404].
Аналогичный механизм обратной связи у человека был впервые описан еще в 1977 г. [252]. Действительно, в дальнейшем несколько групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибирует секрецию ферментов ПЖ [170, 293, 336, 400]. Таким образом, представляется логичным, что у пациентов с ХП сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями ХК в плазме крови и, следовательно, к болевому абдоминальному синдрому.
В ряде дальнейших исследований, действительно, было сообщено о повышенном уровне ХК в плазме крови больных ХП [223, 390, 401J. Однако по крайней мере два других ис-
328 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
следования не выявили высокие плазменные концентрации ХК у пациентов с ХП [217, 259].
Эти факты позволили G. Isakson и I. Ihse еще в начале 80-х годов обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитиче-ской активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопан-креатического механизма обратной связи [256]. Авторы по данным проведенного двойного слепого перекрестного исследования сообщили, что на фоне приема полиферментных препаратов у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30 %. При этом у 15 из 19 больных отмечено уменьшение числа болевых приступов [256]. Однако следует отметить, что данный подход оказался эффективным только у пациентов с умеренной панкреатической недостаточностью.
J. I. Slaff и соавт. в рамках двойного слепого перекрестного исследования наблюдали 20 пациентов с болевой формой ХП [400]. Уменьшение выраженности болевого абдоминального синдрома на фоне приема полиферментных препаратов наблюдалось у 9 пациентов с легкой и умеренно выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, в то время как аналогичный эффект отмечен только у 2 из 11 больных ХП с тяжелой внешнесекре-торной недостаточностью pancreas. Необходимо отметить, что большинство больных, ответивших на лечение ферментами, были женщинами с идиопатическим ХП, тогда как резистентными оказались преимущественно пациенты с алкогольным ХП [400].
Хороший эффект при назначении ферментов у больных болевой формой ХП был также сообщен D. J. Ramo и соавт. [370]. В целом, результаты приведенных выше трех двойных слепых исследований оказались весьма позитивными, хороший результат применения полиферментных препаратов у больных болевой формой ХП был достигнут в 73 % случаев (у 36 из 49 наблюдаемых пациентов) [256, 370, 400].
Однако в двойном слепом 4-недельном перекрестном исследовании, проведенном в Дании, пероральное назначение двух капсул панкреазы с каждым приемом пиши лишь незначительно уменьшало выраженность болевого абдоминального синдрома у больных ХП по сравнению с эффектом плацебо [234]. В другом мультицентровом 2-недельном плацебо-контроли-руемом исследовании было показано, что прием полиферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке во время еды не влияет на выраженность болевого абдоминального синдрома у больных ХП [326]. Эти результаты, по всей видимости, обусловлены тем, что ингибирование обратной связи зависит от наличия высоких концентраций протеаз именно в просвете двенадцатиперстной кишки. Поскольку энтеросолюбильные препараты достигают максимальной активности в дистальной части двенадцатиперстной кишки, они могут быть менее эффективными в разрушении ХК-рилизинг-пептидов, а следовательно, и меньше влияют на снижение уровня ХК и, соответственно, уменьшение боли [171]. Наконец, в 4-месячном двойном слепом перекрестном исследовании применялись кишечно-растворимые микросферы, активирующиеся при более низких значениях рН (> 5), чем ранее использованные микросферы (рН > 6). Несмотря на достигнутый высокий уровень трипсина в двенадцатиперстной кишке, авторами не показано никакого эффекта в отношении купирования болевого абдоминального синдрома по сравнению с плацебо у большого количества больных ХП [305]. Однако в когорты больных в исследованиях было включено небольшое число женщин, причем большинство включенных пациентов были с хроническим, часто рецидивирующим болевым абдоминальным синдромом.
Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 329
Таким образом, в последнее время укрепилось мнение, что для купирования боли у больных ХП рекомендовано применять таблетированные препараты панкреатина, не имеющие кислотозащитной оболочки, которые начинают активироваться в желудке и верхних отделах двенадцатиперстной кишки. Однако для защиты панкреатина от соляной кислоты эти препараты необходимо принимать с блокаторами желудочной секреции [37J. Также существует мнение, что необходимо начинать лечение неэнтеросо-любильными препаратами в высокой дозе во время приема пищи в течение нескольких недель у любого пациента с болевой формой ХП. При этом лучшие результаты достигаются при панкреатитах неалкогольной этиологии с легкой или умеренной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ [417].
По данным В. Т. Ивашкина и соавт., прием панкреатина в энтеросо-любильной оболочке у больных ХП привел к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причем степень уменьшения боли по результатам проведенного факторного анализа достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции ПЖ. Кроме того, установлена зависимость между дозой ферментного препарата и динамикой купирования боли [37]. Эффективность микротаблетированных препаратов в энте-росолюбильной оболочке в отношении купирования боли объясняется авторами следующим. Во-первых, генез абдоминальной боли в определенной степени обусловлен наличием дискинетических нарушений кишечника и метеоризма, вызванных вторичными расстройствами всасывания. Во-вторых, достоверное снижение уровня эластазы кала на фоне терапии с использованием энтеросолюбильной формы панкреатина дает все основания считать, что, по крайней мере, отчасти противоболевой эффект панкреатина связан с подавлением панкреатической секреции [37].
Возможно, что активация микротаблеток происходила в более проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта, чем предполагалось ранее, либо функционально значимая зона регуляции секреции ПЖ не ограничивается только двенадцатиперстной кишкой и захватывает также начальные отделы тощей кишки. Действительно, авторы в схеме комплексной терапии использовали антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов гиста-мина и ингибиторы протонной помпы, комплексный прием которых может повышать рН желудочного содержимого до 5 и выше. Естественно, что при интрагастральном рН выше 5 может происходить активация ферментов уже в желудке, а их галеническая форма позволяет хорошо перемешиваться с химусом, что в комплексе дает поступление активированных панкреатических ферментов в высокой концентрации уже в начальные отделы двенадцатиперстной кишки. В то же время нельзя не учитывать того факта, что параллельный прием больными блокаторов желудочной секреции и спазмолитиков также влиял на выраженность боли.
В исследовании, проведенном на нашей кафедре, применялся полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке (Креон) в комплексной терапии боли у больных ХП [99]. В исследование было включено 117 больных ХП, в том числе 55 мужчин (47,01 %) и 62 женщины (52,99 %) со средним возрастом 51,7 ± 2,9 года.
Болевой абдоминальный синдром разной степени выраженности был отмечен у всех обследованных больных. Боль локализовалась в эпигастрии у 22 больных (18,8 %), в левом подреберье —у 14 больных (11,9 %); чаще встречался опоясывающий характер болей —у 81 больного (69,2 %). Иррадиацию в спину отмечали 52 больных (44,4 %). Наличие постоянных болей
330 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
отмечали 47 человек (40,2 %), периодических — 70 больных ХП (59,8 %). Связь с приемом пищи (появление или усиление боли) отмечена в подавляющем большинстве случаев — у 112 больных ХП (95,7 %). Выраженность болевого абдоминального синдрома характеризовалась следующим: 1 балл отмечен у 12 (10,3 %) больных ХП, 2 балла - у 38 (32,5 %), 3 балла — у 45 (38,4 %), 4 балла - у 22 (18,8 %).
На основании результатов эластазного теста все больные ХП были разделены на 3 группы — с сохранной экзокринной функцией, с умеренно выраженной и тяжелой степенью экзокринной недостаточности (табл. 6.9).
Всем больным ХП, разделенным на группы, проводилась фармакотерапия выявленной патологии по идентичным схемам с различием только по дозировке полиферментных препаратов в соответствии с имеющимися рекомендациями [86] (табл. 6.10).
Индивидуально использовался баралгин, который вводили внутримышечно 2—3 раза в день в зависимости от выраженности болевого абдоминального синдрома.
|
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 506 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
