Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Нутритивная поддержка
|
| 26.04.2014, 21:00 |
| Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи [63]. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное зондовое питание, частичное или полное парентеральное питание.
Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 317
Основные цели нутритивной поддержки [63]:
Обеспечение организма субстратами-донаторами энергии (углеводы и
липиды) и пластического материала (аминокислоты).
Поддержание активной белковой массы.
Восстановление имеющихся потерь.
4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.
Основные принципы проведения нутритивной поддержки [63]:
Своевременное начало (первые 24—48 ч).
Оптимальность срока проведения (до нормализации нутритивного
статуса).
3. Адекватность (сбалансированность) по составу питательных веществ.
Для достижения поставленных целей и реализации базовых принципов
необходимо определить статус питания пациента, критерии белково-энер-гетической недостаточности, определить потребность больного в энергии и основных нутриентах (см. главу 5).
Нутритивная коррекция у больных с обострением ХП имеет несомненную актуальность. В случае тяжелого течения ХП больные не в состоянии адекватно потребностям принимать пищу в течение 3—6 нед, что, по данным большинства современных публикаций, требует проведения дополнительного парентерального питания. В то же время отсутствие полноценного поступления питательных веществ естественным путем в течение такого длительного срока приводит к бактериальной контаминации тонкой кишки с избыточным бактериальным ростом, что не только ухудшает общее состояние больных и прогноз заболевания, но и угрожает серьезными осложнениями. Длительное ограничение энтерального питания приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника и значительным иммунным сдвигам, что увеличивает сроки госпитализации и удлиняет реабилитационный период. Учитывая длительное ограничение энтерального питания, нарушение кишечного пищеварения и невозможность обеспечить при парентеральном введении адекватное поступление витаминов и минералов, больные с тяжелым течением ХП часто страдают от витаминно-минеральной недостаточности; кроме того, отмечается ограничение поступления жиров, необходимых для усвоения жирорастворимых витаминов. Эти механизмы приводят к значительному снижению поступления в организм важнейших компонентов витаминно-минерального антиоксидантного комплекса (витамины А, Е, К, С, каротиноиды, флавоноиды; Zn, Se). Ограничение поступления белков затрудняет осуществление ряда биохимических процессов в организме, в том числе репарационных. При рецидивирующем течении ХП в большинстве случаев развивается экзокринная недостаточность ПЖ, проявляющаяся синдромом мальабсорбции, что приводит к усугублению имеющихся нарушений.
До недавнего времени проблема искусственного питания пациентов с отечным панкреатитом решалась исключительно парентеральным путем. Рекомендовались ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов («Полиамин», «Аминостерил», «Аминоплазаль» и др.) в объеме до 1,0 л в сутки; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л в сутки; жировые эмульсии («Липовеноз», «Интралипид» и др.) от 0,5 до 1,0 л в сутки [125].
По мнению В. И. Филина и А. Л. Костюченко (1994), назначение больным отечным панкреатитом внутривенно жировых эмульсий играет тройную роль. Во-первых, липиды являются важным источником энергии для организма в условиях выраженной интолерантности к глюкозе. Во-вторых, введенные в кровоток жирные кислоты являются своего рода «мишенью»
318 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
для циркулирующей липазы. В-третьих, по механизму обратной связи подавляется внешнесекреторная функция самой ПЖ [117].
Однако путем назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболических потерь организма полностью не удается. В последние годы в специальной литературе все более широко обсуждается возможность проведения раннего энтерального питания больных ОП и обострением ХП [53, 79, 115, 116, 121, 125, 238, 327]. Это связано также и с тем, что у больных тяжелым панкреатитом при длительном полном парентеральном питании отмечается бактериальная транслокация через атрофированную стенку тонкой кишки, угрожающая тяжелыми гнойными и септическими осложнениями. Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентеральных сосудах и создает функциональный покой для ПЖ. Существуют указания, что при использовании методики энтерального зондового питания отмечается более быстрая редукция клини-ко-лабораторных маркеров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения и реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатита, чем при применении полного парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондовое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное [354].
Как было описано выше, существует три основные фазы экзокринной стимуляции ПЖ: церебральная, желудочная и кишечная. Первая (церебральная) фаза секреции ПЖ по своей сути сложнорефлекторная. Она начинается с момента сенсорного (зрительного, вкусового) восприятия пищи. Посредством стимуляции блуждающего нерва в ПЖ происходит выработка ферментов и бикарбонатов. Вторая (желудочная) фаза панкреатической секреции начинается с момента поступления пищи в желудок. Растяжение фундального и пилоро-антрального отделов желудка приводит к стимуляции афферентных волокон блуждающего нерва, что вызывает увеличение выработки ферментов ПЖ и, в меньшей степени, бикарбонатов и воды. Заключительная, третья (кишечная) фаза секреции ПЖ наступает после поступления пищевого химуса в двенадцатиперстную кишку и опосредуется местными гормонами слизистой оболочки — секретином и ХК. Секретин увеличивает секрецию воды, бикарбонатов, натрия, калия и хлоридов эпителием протоков ПЖ. ХК стимулирует ацинарные клетки, вырабатывающие протеолитические (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбок-сипептидазы А и В), липолитические (фосфолипаза А2, карбоксилэстераза) и амилолитические (панкреатическая амилаза) ферменты [123].
Таким образом, при энтеральном питании через назоеюнальный зонд, установленный на 30—40 см дистальнее связки Трейца, все три фазы экзокринной стимуляции ПЖ исключаются. С технической точки зрения целесообразно вводить назоинтестинальный зонд во вторую петлю тощей кишки через рабочий канал эндоскопа при помощи проводника [351].
Исключение дуоденального пассажа питательных веществ снижает эн-теропанкреатическую стимуляцию, выброс антрального гастрина, секрецию соляной кислоты и, следовательно, секретина, который усиливает гидрокинетическую функцию ПЖ и желчеобразование [53]. По данным исследований J. Hamvas и соавт., медленное постоянное вливание питательных веществ в тощую кишку через назоинтестинальный зонд существенно не повышает объем панкреатической секреции и секрецию бикарбонатов [236]. Соответственно, еюнальное введение элементных диет не прекращает, хотя и значительно ограничивает, панкреатическую секрецию.
Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 319
Углеводные мономерные компоненты такой диеты всасываются в щеточной кайме энтероцитов без секреторного напряжения ПЖ. Отсутствие в составе питательной среды цельного белка уменьшает выделение трипсина, ибо обычно, если секретируемый в кишку трипсин контактирует с белком, уровень свободного трипсина в кишечном соке падает, вызывая усиление его выработки ПЖ. Еюнальное введение свободных аминокислот и простейших пептидов определенно увеличивает объем панкреатического сока и выделение бикарбонатов, но существенно меньше стимулирует секрецию ферментов. Максимальный секреторностимулирующий эффект пищевых смесей на ПЖ достигается при наличии в составе смеси цельных жиров или продуктов их переваривания. Поэтому оптимальная элементная диета должна содержать минимальное количество жирных кислот. Кроме того, существенное влияние на секрецию оказывает осмоляльность питательной смеси, которая у элементных диет достигает 800— 1100 мосмоль/ кг. Таким образом, наименьшим стимулирующим эффектом обладают диеты на основе олигопептидов с наименьшим содержанием жира, среди них наибольшее внимание привлекает «Композит» [53].
По мнению И. Е. Хорошилова и А. Л. Костюченко, назначение энте-рального питания больным с отечным панкреатитом возможно не ранее 3—5 сут от начала атаки, когда уменьшаются явления интоксикации, отек и воспаление ПЖ [125]. В то же время существуют указания, что даже у больных с тяжелыми формами ОП раннее энтеральное питание (до 3 сут от атаки панкреатита) ни в коей мере не ухудшает клиническую картину и не имеет никаких существенных осложнений [327]. По нашим данным, раннее энтеральное питание у больных с обострением ХП позволяет избежать известных осложнений, сократить продолжительность пребывания больного в стационаре и общую стоимость лечения [47, 79].
Противопоказаниями к энтеральному зондовому питанию являются [2, 63]:
парез кишечника;
полная тонко- или толстокишечная непроходимость (например, ме
ханическая);
неукротимая рвота;
высокая кишечная фистула;
ишемия кишечника;
несостоятельность межкишечного анастомоза.
Применение энтеральных смесей имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной диетой [7, 77]:
точно известные химический состав и питательная ценность;
содержание необходимых для организма веществ в сбалансированных
соотношениях;
наличие в составе этих смесей белков с высокой биологической цен
ностью (полный набор аминокислот в оптимальных количествах);
отсутствие холестерина, лактозы, сахарозы, глютена;
возможность изменять состав применяемой смеси за счет введения
различных модулей, а также менять непосредственно смеси, различающие
ся как по составу, так и по осмолярности, органолептическим свойствам и
т. д.
Считается, что наиболее оправданно начинать энтеральное зондовое питание с соленого энтерального раствора в объеме 0,5—1,0 л в сутки со скоростью 40—60 капель в минуту (табл. 6.7). При отсутствии динамической кишечной непроходимости постепенно переходят к введению 5— 10 % растворов питательных смесей под контролем уровня ферментов в
320 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
крови и моче. Рекомендуются полуэлементные смеси типа «Pepti-2000» (Nutricia, Нидерланды), «Nutricomp peptide F» (В. Braun, Германия), «Stir-vimed OPD» (Fresenius, Германия), «Criticare HN» (США), «Reabilan» (США). Особенно показано в первые сутки лечения применение специальных энтеральных смесей «Pregestimil», «Portagen» (обе — Mead Johnson, Нидерланды), содержащих олигопептиды, гидролизированный крахмал и среднецепочечные триглицериды, которые усваиваются в тонкой кишке без наличия липазы и желчных кислот [125].
На наш взгляд, таким требованиям также отвечает сбалансированная гидролизованная питательная смесь «Peptamen» (Nestle), введение которой не требует дополнительного использования ферментных препаратов, полностью обеспечивает организм пациента незаменимыми питательными веществами и энергией (гидролизованные олигопептиды, среднецепочечные триглицериды, жирные кислоты, мальтодекстрин, сбалансированный вита-минно-минеральный комплекс), имеет иммуномодулирующий эффект [47, 79].
При наличии сопутствующего сахарного диабета или развившейся на фоне острого панкреатита выраженной интолерантности к углеводам может быть с успехом назначена новая отечественная низкоуглеводная без-лактозная и безглютеновая питательная смесь «Диабе ТЭН» (Россия).
В последующем возможно назначение полисубстратных сбалансированных смесей типа «Isocal» (Mead Johnson, Нидерланды), «Нутризон» (Нут-ритек, Россия — Nutricia, Нидерланды), «Berlamin modular» (Berlin-Chemie, Германия), «Nutrodrip standart» (Novartis, Швейцария), «Nutrilan MCT» (Nutrichem, Германия) и другие [125]. Состав некоторых смесей для энте-рального питания представлен в табл. 6.8.
Переход от одного типа смеси к другому возможен только при наличии достоверных сведений о сохранении функционального покоя ПЖ (нормальная температура тела, отсутствие нарастания боли, лейкоцитоза, ами-лаземии и др.). |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 661 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
