Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Провоспалительные белки и цитокины
|
| 26.04.2014, 17:29 |
| В ежедневной клинической практике мы нуждаемся в маркере, способном определить тяжесть течения и прогноз ОП или атаки ХП уже с момента первичного обращения пациента. При этом с учетом отсутствия ясного понимания патофизиологии ОП, стопроцентной диагностической значимости определения панкреатических ферментов и других панкреатических беков (панкреатит-ассоциированный протеин, ПАТ и др.) перспективным направлением в диагностике ОП и оценке тяжести текущего эпизода ОП
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 279
или атаки ХП становится определение хемо-цитокинов. В последнее время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и др.) уходит на второй план. Мнение о высокой диагностической значимости определения С-реактивного белка в оценке тяжести ОГТ или атаки ХП [128, 153, 156, 198, 234, 240] относится к периоду конца 80-х — начала 90-х годов прошлого века, и в свете последних открытий, касающихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики [43, 51].
В последние годы доказано, что провоспалительные и регуляторные ци-токины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ [51, 66, 97, 113, 142, 301, 364, 439, 334]. Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности при ОП. В настоящее время доказано, что при панкреатитах дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзогенное их введение, уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо приводит к ее купированию [366]. Так, при ОП в течение первых суток от начала клиники отмечается пик плазменных концентрация IL-6, а через 48 ч — пик концентраций IL-8 [115, 236] с параллельным снижением IL-10 в крови [421].
Из множества провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1 являются цитокинами — «реагентами первой линии» [146, 353, 374], а IL-6, как известно, является одним из первых индукторов ответа острой стадии. Существуют данные, что повышение плазменных концентрация TNF-a отмечается уже через 30 мин после индукции ОП [291].
Считается, что поскольку цитокины являются короткоживущими и определяют активность ХП, то длительность их циркуляции ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом [57]. Необходимо отметить, что большинство появляющихся в последние годы научных работ посвящено изучению патогенетической роли цитокинов при ОП с целью выявления достоверного маркера, определившего бы тяжесть панкреатита и прогноз, а также отразившего бы динамику процесса на фоне лечения. Согласно мнению ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оценивать по уровню плазменных концентрация IL-6 [114, 115, 150, 217, 286] и IL-8 [72, 114], хотя их определение не всегда доступно в большинстве учреждений.
Наибольший интерес представляет состояние цитокиновой сети у больных ХП в различные периоды заболевания. Такие исследования недавно завершены на нашей кафедре [66]. Было обследовано 117 больных ХП в стадии обострения (средний возраст 51,7 ± 2,9 года), которые были разделены по данным эластазного теста на 3 сопоставимые группы — с сохранной экзокринной функцией (1-я группа), с умеренно выраженной (2-я группа) и тяжелой экзокринной недостаточностью (3-я группа).
В период обострения ХП уровень экспрессии всех анализируемых цитокинов достоверно превысил контрольные значения (р < 0,05). Экспрессия провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-8, и TNF-a превысила контрольные значения в 10,3; 10,2 и 8,2 раза соответственно, в то время как экспрессия противовоспалительных цитокинов IL-IRa и IL-10 несколько «запаздывала» — повышение произошло в 7,5 и 5,6 раза соответственно (табл. 5.20). Достоверно повышенными по сравнению с контролем оказались и средние значения TGF-p, однако это повышение было наименее
280 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
выраженным по сравнению с другими анализируемыми цитокинами — в 5,3 раза относительно контрольных величин. Таким образом, отмеченный дисбаланс про- и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети играет определенную роль при обострении ХП. Наибольшей была экспрессия IL-ip и IL-8, возможно потенцировавшая дальнейший каскад воспалительных реакций.
Выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью болевого абдоминального синдрома и экспрессией провоспалительных цитокинов - IL-lp (г = 0,56; р < 0,05); IL-8 (г = 0,64; р < 0,05) и TNF-a (г = 0,52; р < 0,05). Уровни IL-ip, IL-IRa, IL-8, IL-10 и TNF-a коррелировали со значениями АЛТ, ACT, ГГТ; а TGF-p — с концентрациями панкреатической амилазы, липазы и трипсина (табл. 5.21). Выявленная разнонаправ-ленность корреляционных связей противовоспалительных цитокинов с ГГТ была несколько неожиданна. Данный факт косвенно подтверждал значимость дисбаланса цитокинов в период обострения ХП [66].
В выделенных группах больных в период обострения ХП (табл. 5.22) отмечено, что IL-ip был достоверно повышен во всех группах по сравнению с контролем (р < 0,05) в 8,2; 12,1 и 9,7 раза соответственно. Экспрессия IL-ip была достоверно более высокой во 2-й группе по сравнению и с 1-й, и с 3-й группами (р < 0,05).
Достоверное повышение сывороточных концентраций IL-IRa относительно контрольной группы (р < 0,05) отмечено во всех анализируемых группах в 5,9; 7,7 и 9,5 раза соответственно. Содержание IL-IRa в 1-й группе оказалось достоверно более низким, чем во 2-й и 3-й группах (р < 0,05). Уровень экспрессии IL-ip у больных 1-й и 2-й групп был значительно выше, чем уровень экспрессии IL-IRa. Только в 3-й группе отмечено примерно одинаковое превышение контрольных значений IL-ip и IL-IRa (в 9,7 и 9,5 раза соответственно). На наш взгляд, полученные данные можно интерпретировать следующим образом. В 1-й и 2-й группах провоспалительная реакция IL-ip была более выражена, отмечен дефицит специфичного антагониста IL-IRa. Возможно, именно за счет этого в 1-й и 2-й группах определялись более выраженный, с тенденцией к постоянному, болевой абдоминальный синдром, наиболее высокие цифры АЛТ, ACT, ГГТ и лейкоцитов крови, увеличение размеров ПЖ. Таким образом, несмотря на более низкие значения IL-ip в 1-й группе по сравнению с 3-й группой, общая воспалительная реакция выше у больных 1 группы за счет относительного дефицита IL-IRa. Какой-либо достоверной зависимости
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 281
между уровнем гиперферментемии (амилаза, липаза) и экспрессией IL-ip и IL-IRa нами не отмечено.
Экспрессия IL-8 была максимальной в 1-й группе и уменьшалась по мере усугубления внешнесекреторной недостаточности. Отмечено достоверное повышение уровня сывороточных концентраций IL-8 во всех группах относительно контрольной группы (р < 0,05) — в 11,7; 9,9 и 8,5 раза соответственно. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и сывороточной концентрацией IL-8 в периоде обострения ХП (г = 0,71; р < 0,05). При анализе содержания TNF-a отмечены
282 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
аналогичные изменения. Превышение уровня экспрессии в контрольной группе произошло в 8,8; 8,2 и 7,4 раза соответственно. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и экспрессией TNF-a в периоде обострения ХП (г = 0,62; р < 0,05).
Уровень экспрессии IL-10 был достоверно выше контрольных показателей во всех группах (р < 0,05) — в 6,0; 5,5 и 5,0 раза соответственно. Имеющийся дисбаланс в пользу провоспалительного звена цитокиновой сети, особенно в 1-й группе, и определил выраженность воспалительных изменений в период клинической манифестации обострения ХП. Средние значения TGF-p в группах достоверно превышали контрольные значения в 3,2; 5,4 и 8,4 раза, соответственно (р<0,05), при наибольших отличиях показателей в группах. Максимальные значения показателя отмечены в 3-й группе, с достоверным превышением уровня экспрессии TGF-p в 1-й и 2-й группах. Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и экспрессией TGF-p в периоде обострения ХП (г = -0,41; г = —0,66; и г = -0,81 в группах соответственно; р < 0,05).
На фоне комплексной терапии обострения ХП уровень IL-lp во всех группах претерпевал тенденцию к снижению (табл. 5.23.).
К 7-м суткам от начала лечения средние значения IL-lp во всех группах достоверно снизились по сравнению с исходными величинами (р < 0,05) с сохранением наметившейся динамики до окончания стационарного периода лечения, однако даже к 3-й неделе лечения экспрессия IL-lp значительно превышала уровень контрольного показателя в 4,5; 5,0 и 5,4 раза соответственно. Экспрессия IL-IRa на фоне лечения претерпевала тенденцию к снижению, однако к моменту его окончания продолжала достоверно превышать контрольные величины в 4,0; 4,8 и 5,0 раза соответственно (р < 0,05). Достоверное снижение экспрессии IL-IRa по сравнению с исходными значениями до лечения отмечено во 2-й и 3-й группах уже к 7-м суткам (р < 0,05), в то время как в 1-й группе уровень IL-IRa достоверно снизился только к 14-м суткам (р < 0,05). К моменту окончания стационарного лечения экспрессия IL-IRa во 2-й группе достоверно превышала уровни в 1-й и 3-й группах (р < 0,05).
Учитывая исходный значительный дисбаланс IL-1 и IL-IRa, на фоне лечения мы отметили постепенное уменьшение его выраженности, что сопровождалось позитивной клинической симптоматикой и улучшением биохимических лабораторных тестов. К моменту окончания стационарного этапа терапии уровень дисбаланса стал минимальным относительно исходных уровней, что соответствовало наступлению клинико-инструменталь-ной ремиссии у большинства больных. Сохраняющееся значительное превышение средних значений IL-1 и IL-IRa во всех анализируемых группах по сравнению с контрольной, свидетельствовало, по всей видимости, о продолжающемся воспалительном процессе в ПЖ.
Уровень экспрессии IL-8 в 1-й группе к моменту окончания стационарного лечения уменьшился почти в 3 раза, в то время как во 2-й и, особенно, в 3-й группе отмечена менее интенсивная динамика показателя. Т. о., для больных с сохранной внешнесекреторной функцией характерен высокий уровень экспрессии IL-8 в период манифестации обострения ХП, в то время как к моменту достижения клинико-лабораторной ремиссии наибольшая экспрессия была характерна для больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. В целом, за 3 нед стационарного лечения средние значения IL-8 уменьшились в 2,8; 1,9 и 1,4 раза соответственно. Таким образом, нарушилась исходная взаимосвязь уровня эластазы кала с сывороточными концентрациями IL-8 — к моменту окончания стационарного
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 283
периода наблюдения отмечена обратная корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и сывороточной концентрацией IL-8 (г = -0,57).
Динамика сывороточных концентраций TNF-a была аналогичной изменениям IL-8. Конечное превышение уровня контрольных значений TNF-a в выделенных группах составило 3,7; 5,2 и 5,5 раз соответственно. К моменту окончания стационарного лечения отмечено изменение исходной прямой корреляционной взаимосвязи между уровнем фекальной эластазы и сывороточными концентрациями TNF-a на отрицательную зависимость (г = —0,66). Уровень экспрессии IL-10 в первые сутки терапии несколько увеличился во всех группах, однако данная динамика достоверной не оказалась. На 7-е сутки лечения отмечено достоверное по сравнению с исходными величинами снижение экспрессии IL-10 только в 1-й и 2-й группах
284 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
(р < 0,05). Аналогичная динамика прослеживалась к 14-м суткам лечения, и только к окончанию 3-й недели терапии уровень экспрессии IL-10 в 3-й группе достоверно снизился по сравнению с исходным (р < 0,05). Превышение контрольных значений IL-10 к концу стационарного лечения отмечено в 2,2; 2,7 и 3,0 раза соответственно.
Таким образом, и по достижении клинико-лабораторной ремиссии у подавляющего большинства больных сохранялась относительно более выраженная экспрессия провоспалительных цитокинов, чем экспрессия «главных» противовоспалительных IL-10 и IL-lRa. Имеющаяся высокая экспрессия цитокинов про- и противовоспалительного действия свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе и напряженности иммунологических реакций, а сохраняющийся дисбаланс в пользу провос-палительного звена цитокиновой сети, особенно в 3-й группе, выявляет возможность скорого рецидива. Более выраженная экспрессия цитокинов в 3-й группе к моменту окончания стационарного периода наблюдения за больными ХП может говорить о большей напряженности иммунологических реакций и продолжающейся активности процесса в зоне хронического воспаления.
На фоне проводимой терапии отмечена разнонаправленная динамика экспрессии TGF-p в группах — отмечено снижение экспрессии в 3-й группе, ставшее достоверным к 14-м суткам лечения (р < 0,05); и повышение ее в 1-й и 2-й группах. К моменту окончания стационарного лечения отмечено сближение уровней экспрессии TGF-p во 2-й и 3-й группах начиная с 14-х суток наблюдения. Таким образом, отмеченная нами исходная взаимосвязь фекальной эластазы и TGF-p на фоне лечения сохранилась, выраженность корреляционной зависимости значительно уменьшилась и сохранилась только во 2-й и 3-й группах (г = —0,61 и г = —0,74 соответственно; р < 0,05).
В целом, анализируя динамику экспрессии цитокинов на фоне лечения, несмотря на достоверную тенденцию к снижению практически всех цитокинов в группах (исключение составила динамика TGF-p в 1-й и 2-й группах), ни в одном из случаев мы не выявили сближения сывороточных концентраций цитокинов с уровнем показателей в контрольной группе. Средние значения всех без исключения цитокинов в группах к моменту окончания стационарного периода наблюдения в 2 раза и более превышали контрольные показатели. Наиболее высокая конечная экспрессия цитокинов отмечена во 2-й и, особенно, в 3-й группах. Выраженность исходного дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами значительно уменьшилась, а в ряде случаев по существу отсутствовала.
В соответствии с дизайном исследования, на фоне монотерапии Крео-ном в течение 6 мес после достижения клинико-инструментальной ремиссии была проанализирована динамика цитокинов. В целом, реакция про-и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети на проводимую терапию Креоном оказалась однонаправленной во всех группах, характеризовалась снижением сывороточных концентраций цитокинов, и, таким образом, уменьшением воспаления в ПЖ. Выраженность исходного дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами имела тенденцию к уменьшению, а в ряде случаев практически нивелировалась.
В группах больных с различной степенью внешнесекреторной недостаточности ПЖ, не получавших адекватной заместительной полиферментной терапии, ни в одном из случаев не отмечено сближения сывороточных концентраций указанных цитокинов с уровнем показателей в контрольной группе. В этих группах средние значения всех без исключения цитокинов к моменту окончания исследования значительно превышали контрольные
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 285
показатели. Имеющаяся высокая экспрессия цитокинов про- и противовоспалительного действия свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе и напряженности иммунологических реакций в зоне хронического воспаления. Помимо высокого уровня экспрессии цитокинов, в этих группах отмечен значительный дисбаланс в «цитокиновой сети» с преобладанием экспрессии провоспалительных цитокинов над противовоспалительными, потенцировавший каскад воспалительных реакций с появлением клинико-лабораторных маркеров воспаления ПЖ. Данный факт имеет принципиальное значение с позиции диагностики и оценки тяжести течения заболевания, а также лечения больных в межрецидивный период и профилактики последующего обострения процесса [66].
Проведенный анализ экспрессии цитокинов показал, что даже в периоде клинико-инструментальной ремиссии заболевания отмечаются существенные сдвиги в «цитокиновой сети» и дисбаланс ее про- и противовоспалительных звеньев. Полученные нами данные свидетельствуют о возможности прогнозирования рецидива заболевания и утяжеления его течения по уровню экспрессии цитокинов и степени их дисбаланса. Даже в случае развития феномена «уклонения ферментов» по уровню экспрессии провоспалительных цитокинов и степени дисбаланса с провоспалительным звеном можно предполагать ухудшение течения заболевания и высокую вероятность рецидива. Результаты исследования доказывают, что определение цитокинов у больных ХП является более чувствительным, чем традиционные методики лабораторного мониторинга.
|
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 518 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
