Статистика
Онлайн всього: 26 Гостей: 26 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Непрямой зондовый метод (тест Лунда)
|
| 26.04.2014, 17:22 |
| К непрямым зондовым методам относятся методы, при которых используется эндогенная (непрямая) стимуляция ПЖ.
Тест описан в 1962 г. [300] и назван по имени автора. Тест Лунда основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартной пробной пищи. В последующие годы метод Лунда был несколько модифицирован. В основе приведенной ниже методики лежит оригинальное описание, в которое, однако, внесены некоторые изменения.
Больной обследуется натощак утром. Ему вводят рентгеноконтрастный поливиниловый зонд с внутренним диаметром около 2 мм и с прикрепленным к одному концу стальным шариком или ртутным грузом. Зонд имеет ряд собирающих отверстий, расположенных на его отрезке между 90 и 150 см (расстояние от полости носа). По оригинальной методике интубация проводится за один день до тестирования, но в настоящее время это не считают обязательным. Больному дают перорально 10 мг метоклопра-мида или домперидона за 10 мин до интубации, что обычно обеспечивает быстрое прохождение зонда до двенадцатиперстной кишки и, кроме того, уменьшает тошноту. Рентгеноскопический контроль позволяет убедиться, что наконечник зонда находится в двенадцатиперстной кишке. Далее, больному дают стандартную пищевую смесь, состоящую из сухого молока и растительного масла. Добавляется также декстроза, и конечный состав содержит 6 % жира, 5 % белка и 15 % углеводов. Такой состав обеспечивается, например, смесью 18 г растительного масла, 15 г казилана, 40 г глюкозы и 300 мл воды.
G. Lundh предлагал тотальный забор дуоденального сока, но сейчас это не считают необходимым, так как измерение концентрации ферментов более целесообразно, чем определение общей ферментативной продукции за данное время [5]. Не является обязательным и измерение рН дуоденального сока, поскольку было установлено [437], что этот показатель не имеет непосредственного диагностического значения.
После приема смеси дуоденальный аспират собирают (сифонирование или слабый отсос) в течение 2 ч. Образцы (4 последовательные 30-минутные пробы) помещают в контейнеры со льдом. При необходимости образцы могут храниться при —18 "С до проведения анализа ферментов.
По мнению G. Lundh, наиболее информативным показателем является концентрация трипсина; полученные им кривые концентрации трипсина, химотрипсина, липазы и амилазы ПЖ параллельны друг другу. Большинство авторов согласны с этим, хотя в некоторых случаях дополнительно измеряются амилаза и бикарбонаты.
Существует два доступных метода измерения трипсина в тонкокишечной жидкости. Лучшим является метод, предложенный G. W. Shwert и Y. Takenaka [369], которые применили N-бензоиларгининэтиловый эфир в качестве субстрата. При другом методе, предложенном позже Н. S. Wiggins [433], используется определение величины рН. Наиболее важным аспектом измерения трипсина является то, что универсальных границ нормы не существует и каждая лаборатория должна установить собственные фаницы в соответствии с применяемой методикой [5].
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 255
Метод, предложенный G. W. Schwert и Y. Takenaka [369] для измерения тонкокишечного трипсина, был модифицирован G. Lundh [299]; ниже приведена именно эта модификация. Данный вариант требует приготовления бензоиларгинина (БА) и N-бензоиларгининэтилового эфира (БАЭЭ), которые, если необходимо, могут быть синтезированы по методу Schwert и Eisenberg [368]. Используются растворы (0,001 М) БА и БАЭЭ на трис-бу-фере (рН 8,0) с 0,02 М СаС12. Спектрофотометр настраивается таким образом, что он дает поглощение «ноль» при 2 мл БАЭЭ и 1 мл буфера.
Определение проводится при длине волны 253 нм и ширине щели 1,5 мм с помощью стандартного спектрофотометра и 1 см кварцевых ячеек. Сначала определяется разница в поглощении БА и БАЭЭ (2 мл раствора и 1 мл буфера в каждой кювете), которая должна составлять 0,5 — 0,6 в переходном режиме. Затем заполняются две кюветы: одна — с 2 мл раствора БА и некоторым количеством пробного раствора для проведения анализа, вторая с 2 мл БАЭЭ и таким же количеством пробного раствора. Объем в обеих кюветах доводится буфером до 3 мл. Для кюветы с БАЭЭ в световом луче время увеличения поглощения определяется в пределах от 0,2 до 0,3 (по шкале). Если пробный раствор является светопоглощающим, то при измерении скорости гидролиза делается соответствующее допущение. Например, если разница между кюветой со стандартом БА и кюветой с пробой БА составляет 0,2 в переходном режиме, время, необходимое для увеличения поглощения в кювете с пробой БАЭЭ, определяется в пределах от 0,4 до 0,5 [5]. Температура окружающего воздуха должна быть (насколько это возможно) одинаковой при всех измерениях. Если приготавливается стандартный раствор трипсина, поглощение измеряется при 280 нм и, соответственно, рассчитываются концентрации для построения стандартной кривой. С помощью этой кривой определяется ферментативная активность, выражаемая в мкг/мл.
Альтернативным и широко используемым методом оценки трипсина в тонкокишечной жидкости является метод Н. S. Wiggins [433]. Он основывается на определении скорости высвобождения ионов водорода из специфического субстрата БАЭЭ.
БАЭЭ (0,5 г) растворяют в 100 мл 1:10 разведенного 1 % раствора барбитурата натрия. Процедуры проводятся при 25 °С и рН 9 (если необходимо, рН верифицируется непосредственно перед использованием). Тонкокишечную жидкость (1 мл) смешивают с 9 мл 0,05 М ацетатного буфера и нагревают до 25 "С. Разведенную тонкокишечную жидкость (1 мл) затем смешивают с 5 мл раствора БАЭЭ в реактивном сосуде (приблизительно 8 х 2,5 см) и помещают на магнитную мешалку; электроды рН-метра погружают в этот сосуд.
Начальная величина рН, составляющая около 8,5, постепенно снижается. При ее снижении до 8,0 реакция останавливается и добавляется 0,1 мл 0,04 N. NaOH, что вызывает повышение рН до 8,4; это повторяется, когда рН вновь падает до 8. Определяется время, в течение которого высвобождается 4 мЭкв ионов водорода. Для образцов с нормальной трипсиновой активностью оно составляет менее 4 мин. Если оно превышает 10 мин, процедуру повторяют с разведением тонкокишечной жидкости 1:5. Если время вновь превысит 10 мин, результат регистрируется как значение менее 2 мЭкв/мл в минуту.
Результаты подсчитываются следующим образом:
(Добавленный NaOH, мЭкв / время) х Разведение тонкокишечной жидкости = высвобожденный Н+, мЭкв/мин в 1 мл тонкокишечного содержимого.
256 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Результат выражается в международных единицах.
Квотирование нормальных предельных значений для теста Лунда не имеет смысла ввиду вариаций состава пробных пищевых смесей и используемых методов измерения. Каждой лаборатории необходимо установить собственные границы нормы.
Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего времени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. О. James [246] проанализировал опубликованные данные о чувствительности этого теста: она составила 19 % у 141 больного раком ПЖ и 90 % у 168 больных с ХП. Отдельные ложноположительные результаты могут обнаруживаться у больных с тонкокишечной мальабсорбцией [437]. Однако в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66—94 % [49, 288, 332]. Действительно, большинство авторов сообщают о низкой чувствительности теста Лунда на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ [16, 205]. Существуют указания, что тест Лунда обычно менее чувствителен и менее специфичен в сравнении с прямым исследованием панкреатической функции, особенно у пациентов без стеатореи [205]. Ложноположительные результаты выявляются у пациентов с целиа-кией, гастростомой, сахарным диабетом [415].
Тест Лунда нельзя сравнивать с диагностическими методами визуализации ПЖ ввиду различия получаемой информации, в основном сравнение должно проводится с секретин-холецистокининовым тестом. Тест Лунда дешевле, проще в выполнении и удобнее для больного. Стимуляция продукции ферментов при тестировании с секретином и холецистокинином является более надежной, но это преимущество скорее теоретическое, нежели практическое. В общем, тест Лунда успешно используется при оценке экзокринной функции ПЖ при ХП [5].
К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов двенадцатиперстной кишки. Основным недостатком является низкая специфичность и низкая воспроизводимость теста, что связано с большим количеством факторов, влияющих на его результат [49]. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 784 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
