ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ


ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Хронічний панкреатит

Диагностика хронического панкреатита
26.04.2014, 14:38
Изучение заболеваний ПЖ долгие годы оставалось весьма трудной зада­чей, что было обусловлено топофафоанатомическими особенностями дан­ного органа и скрытым характером большинства его заболеваний на на­чальных стадиях [34J. Однако быстрый професс технологий, произошед­ший за последние 20 лет, революционизировал процесс обследования больных с патологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз с точ­ностью, о которой раньше нельзя было и мечтать [28]. Был предложен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов: опре­деление специфических панкреатических ферментов и цитокинов, генети­ческие исследования, лучевые (УЗИ, КТ, МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ, эндо-УЗИ) и другие методы исследования [34]. В целом, процесс развития диагностических технологий в панкреатологии можно разделить на три этапа: до начала 70-х годов, 70—80-е годы и период, начавшийся с 90-х годов XX в. На первом этапе диагностические возможности врача-панкреатолога были офаничены клиническим обследованием больного, изучением ре­зультатов копрофаммы и рентгенологическим исследованием органов брюшной полости. Чувствительность и специфичность, а следовательно, и диагностическая информативность этих методов были низкими. Типичный копрологический синдром недостаточности панкреатического переварива­ния развивается при утрате 80—90 % функционирующей паренхимы орга­на [46]. Обзорная рентгенофафия органов брюшной полости позволяет выявить кальцинаты в ПЖ лишь на поздней стадии заболевания у 30 % больных [18], поэтому наиболее курабельные больные, имеющие незначи­тельные нарушения панкреатической функции, практически не попадали в поле зрения клиницистов [34]. Второй этап развития диагностических технологий в панкреатологии был отмечен появлением большого числа высокоинформативных методов визуализации ПЖ и исследованиями панкреатической функции, которые широко используются и по сей день. Среди методов визуализации «золотым стандартном» в диагностике ХП в целом ряде случаев считается ЭРХПГ [34]. Сведения об успешном при­менении ЭРХПГ в клинике появились в 1968—1969 гг., в нашей стране данная методика впервые была выполнена в 1971 г. [9]. ЭРХПГ позволяет получить детальное рентгеновское изображение протоковой системы желе­зы с характерными патологическими изменениями. Недостатками метода являются инвазивность и невозможность оценить изменения непосредст­венно паренхимы железы, сложность проведения динамического монито­ринга; риск развития осложнений достигает 10 % [34]. Среди неинвазивных методов инструментальной диагностики большую популярность завоевало УЗИ в связи с общедоступностью, простотой и 184 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ рентабельностью, сочетающимися с достаточно высокими чувствительно­стью и специфичностью [46], возможностью динамического наблюдения за состоянием ПЖ. Перспективным методом в распознавании изменений размеров, конфигурации и плотности ПЖ является КТ. Чувствительность (74—92 %) и специфичность (85—90 %) этого метода в целом несколько превышают аналогичные показатели для УЗИ [32]. Она позволяет выявить очаги некрозов, кальцинаты и кисты, которые не удается обнаружить при помощи УЗИ. Кроме того, важным преимуществом КТ является меньшая частота неудач, связанных с тучностью больных или наличием газа в тол­стой кишке. Вместе с тем КТ пока не является общедоступной (по россий­ским меркам) из-за высокой стоимости. МРТ по своей информативности сопоставима с КТ, однако применение МРТ в клинической практике оста­ется ограниченным в связи с недостаточной доступностью и высокой стоимостью [34]. Общим недостатком методов визуализации ПЖ является недостаточная информативность при раннем распознавании ХП, когда морфологические изменения в ПЖ минимальны или еще отсутствуют. В этом случае необхо­димо исследование панкреатической функции. Тесты, позволяющие опре­делить внешнесекреторную недостаточность ПЖ, можно разделить на 2 группы: прямые методы, требующие дуоденального зондирования, и неин-вазивные косвенные тесты. Прямые методы оценки панкреатической функции заключаются в не­посредственном определении показателей панкреатической секреции (ферменты, бикарбонатная щелочность, объем секрета) в дуоденальном со­держимом, полученном с помощью двухканального зонда до и после экзо­генного (гормонального) или эндогенного (пищевая смесь) стимулирова­ния. Однако эти тесты занимают много времени, являются дорогостоящи­ми, их результаты трудно воспроизводимы. Поэтому использование дан­ных тестов не подходит для практического применения и ограничивается научными центрами [34]. Позже были предложены химические и радионуклидные методы коли­чественной оценки стеато- и креатореи, позволяющие определить пан­креатическую недостаточность в более ранней стадии и дифференцировать ее с внепанкреатическими причинами синдрома мальабсорбции. Радио­нуклидные методы не получили широкого распространения в связи с вы­сокой стоимостью и наличием лучевой нагрузки на организм исследуемо­го. Кроме того, результаты этих методов зависят от всасывания в тонкой кишке, что не всегда адекватно отражает степень поражения ПЖ. Основ­ным недостатком большинства косвенных функциональных тестов являет­ся их низкая чувствительность, особенно в начале заболевания, при легкой внешнесекреторной недостаточности. Третий этап развития диагностических исследований при болезнях ПЖ ознаменовался разработкой ряда методов, позволяющих с высокой степе­нью надежности определять развитие ХП уже на ранних стадиях заболева­ния. Из методов визуализации большой интерес в последние годы вызывает эндоскопическая ультрасонография. Метод появился еще В 80-е годы, но широкое распространение получил только в конце 90-х годов. С помощью эндоскопической ультрасонографии стало возможным выявлять ранние изменения паренхимы и протоков ПЖ, детализировать выраженные изме­нения ПЖ, выявляя недиагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патоло­гические образования. Чувствительность данного метода составляет 86 %, специфичность — 98 % [63]. Дальнейшее развитие в 90-е годы получила Глава 5. Диагностика панкреатитов • 185 КТ. Уже несколько лет существуют программы для построения трехмерных изображений, позволяющие оценить внутреннюю структуру паренхиматоз­ного органа, просвет сосудов, протоков, внутриорганные образования [32]. СреДИ меТОДОВ исследования фуНКЦИИ ПЖ В Последние годы большой интерес вызывают тесты прямой количественной оценки содержания пан­креатических ферментов в кале иммуноферментным методом. Они облада­ют всеми преимуществами косвенных тестов и в значительной мере лише­ны их недостатков. Несмотря на столь бурное развитие различных методов диагностики ХП, до настоящего времени остается значительным число диагностических ошибок, достигающих при хронических панкреатитах 10—50 %, причем возможна как гипер-, так и гиподиагностика ХП [104]. О сложности диаг­ностики панкреатитов свидетельствует использование большого количест­ва самых различных тестов — свыше 80 только биохимических методов [17, 96]. Гипердиагностика связана с тем, что врачи нередко ассоциируют с панкреатитом боль в левом подреберье, которая может быть связана не только с патологией ПЖ, но и с заболеваниями желудка, селезенки, левой почки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки. Так, частота ги­пердиагностики ХП достигает 61,9 % на догоспитальном и 45,5 % на ран­нем госпитальном этапах. Несколько реже имеет место недооценка прояв­лений панкреатита — в 10—43 % случаев [77]. Причинами частых диагно­стических ошибок являются особенности анатомического расположения органа, неспецифичность клинических проявлений; ненадежность, слож­ность, низкие специфичность и чувствительность многих лабораторных тестов, что в конечном счете приводит к назначению неадекватного или несвоевременного лечения. Таким образом, из-за отсутствия объективных лабораторно-инструмен-тальных критериев определить наличие у пациента обострения ХП зачас­тую достаточно сложно. Особенно трудна диагностика болевых форм пан­креатита и абортивных форм экзокринной недостаточности ПЖ. Часто врачи-интернисты склонны расценивать жалобы пациента как сомато-формное болевое расстройство, сопровождающееся типичным диагности­ческим и лечебным поведением. Особенно это характерно для врачей За­падной Европы и США, где в основе диагностики и лечения заложены же­сткие стандарты. Этим пациентам, как правило, советуют обратиться к своему психологу, так как объективные лабораторно-инструментальные критерии поражения ПЖ отсутствуют. Такой подход привел к тому, что в станах Западной Европы, обладающих мощнейшей диагностической базой, диагноз хронического панкреатита устанавливается в среднем через 1,5 го­да после появления первых симптомов заболевания. В то же время сущест­вуют данные, что симулировать или аггравировать свое страдание склонны не более 5 % больных, попадающих в соматический стационар. Нельзя от­рицать и того факта, что соматические проблемы у пациентов с длитель­ным анамнезом ХП неминуемо приводят к формированию определенных психических нарушений [22].
Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
Переглядів: 405 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП