Статистика
Онлайн всього: 2 Гостей: 2 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Патогенез внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
|
| 26.04.2014, 14:27 |
| Практически при всех этиологических формах панкреатита со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ, который обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы pancreas в результате ее атрофии и фиброза, либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом [27].
Важное значение имеет развитие дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате этого уменьшается число S-клеток, вырабатывающих секретин, а также 1-клеток, секретирующих холецистокинин; уменьшается и их функциональная активность. Дефицит эндогенного секретина вызывает нарушения целого ряда функций органов пищеварения: повышается давление в двенадцатиперстной кишке и в панкреатических протоках, отмечается спазм сфинктера Одди, снижается объем панкреатического сока и бикарбонатов. В результате дефицита эндогенного секретина уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка. Повышение концентрации белка увеличивает вязкость и снижает скорость оттока панкреатического секрета. Отток секрета затрудняется и в результате спазма сфинктера Одди [12, 41].
Интересен тот факт, что не у всех больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ нарушено кишечное всасывание. Так, у больных хроническим алкогольным панкреатитом мальабсорбция развивается иногда на протяжении 10—20 лет, а стеаторея может появиться раньше азотореи. Существует несколько возможных объяснений этим наблюдениям. Известно, что всасывание в кишечнике нарушается при снижении секреции трипсина и липазы до уровня ниже 10 % от нормы [98, 104, 143, 156]. По данным Е. P. DiMagno [10] при уровне липазы, составляющем более 5 % от нормального, стеаторея отсутствует. Таким образом, для того, чтобы нарушилось всасывание в кишке, выброс ферментов должен уменьшиться на 90— 95 %. При ХП с увеличением длительности заболевания выброс ферментов все более уменьшается, причем дефицит липазы оказывается выражен в большей степени и развивается раньше, чем дефицит трипсина. Все это свидетельствует о том, что ПЖ обладает огромной резервной возможностью секреции ферментов, и последняя должна значительно уменьшиться, прежде чем нарушится кишечное всасывание.
Рассматривая патофизиологию мальабсорбции при ХП, обычно недооценивают уменьшение секреции бикарбонатов, которые необходимы для защиты липазы от инактивации соляной кислотой в верхних отделах тонкой кишки. На поздней стадии ХП, когда способность секретировать липазу снижается до угрожающего уровня, уменьшается и секреция бикарбонатов, так что величина рН в просвете двенадцатиперстной кишки нередко оказывается ниже 4,0, особенно в конце пищеварительного периода [99]. При этом липаза, количество которой и так находится на грани минимально необходимого уровня, инактивируется, что еще более усугубляет недостаточное переваривание жира [236]. Трипсин более устойчив к снижению величины рН; низкие значения рН в двенадцатиперстной кишке влияют на его активность в меньшей степени, чем на активность липазы. Следует также отметить, что у больных ХП, даже при снижении секреции соляной кислоты, величина рН в просвете желудка в течение 1 ч после еды, как правило, всегда ниже 4,0 [99].
156 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Приведенные данные объясняют особенности лечения нарушенного кишечного всасывания у больных ХП. После приема ферментов per os более активный трипсин значительно лучше противостоит неблагоприятному действию низких значений рН в желудке и двенадцатиперстной кишке. Именно поэтому любой препарат панкреатических ферментов, если его принять в достаточном количестве (более 10 % от максимального количества, секретируемого за 4 ч пищеварительного периода), устранит азото-рею, но не стеаторею. При таких условиях стеаторея всегда уменьшится, но не исчезнет, если только у больного нет сопутствующей ахлоргидрии [10].
Однако при добавлении к заместительной ферментной терапии антисекреторных средств с целью уменьшения желудочной секреции и повышения рН в двенадцатиперстной кишке, концентрация липазы в двенадцатиперстной кишке повышается, и у 40 % больных стеаторея исчезает полностью [199].
Другим следствием снижения величины рН в просвете двенадцатиперстной кишки является осаждение солей желчных кислот. У взрослых больных с хронической экзокринной недостаточностью ПЖ при отсутствии лечения снижена концентрация желчных кислот и липидов в мицеллярной фазе в связи с индуцированной преципитацией желчных кислот низкими значениями рН. Это нарушение усугубляет недостаточное переваривание жира и корригируется панкреатином.
В последние годы большое внимание привлекает еще один возможный патофизиологический механизм — обратное торможение экзокринной панкреатической секреции ферментами в просвете кишечника. У экспериментальных животных этот механизм, безусловно, существует, но данные о его существовании у человека противоречивы. Имеются доказательства, что при интрадуоденальном введении трипсина в количестве, значительно превышающем физиологические показатели, отмечается уменьшение его секреции. Кроме того, у небольшого числа больных с предполагаемым ХП легкой степени тяжести прием внутрь панкреатических ферментов в дозе, примерно в 500 раз меньшей, чем та, которая тормозит секрецию фермента, оказывал болеутоляющее действие [10]. В контролируемом исследовании G. Isakson и I. Ihse [145] также отметили уменьшение болей при ХП после приема ферментов внутрь; боли уменьшались и при тяжелом ХП, сопровождавшемся сахарным диабетом и стеатореей.
В целом результаты проведенных исследований свидетельствуют, что обратное торможение секреции ферментов ПЖ у человека не является ведущим физиологическим механизмом регуляции панкреатической секреции, а включается лишь при ее уменьшении в условиях хронического дефицита ферментов в просвете кишечника. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 594 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
