Статистика
Онлайн всього: 3 Гостей: 3 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Аутоиммунный панкреатит
|
| 26.04.2014, 13:39 |
| Возможность аутоиммунного механизма в патогенезе ХП обсуждалась начиная с 50-х годов прошлого века [470]. Однако эта гипотеза не была подтверждена экспериментальными и клиническими исследованиями. В даль-
74 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
нейшем Н. Sarles в 1961 г. [426] была разработана концепция о возможности существования панкреатита, вызванного аутоиммунным механизмом либо связанного с ним. Несколько позже, в 1965 г., Н. Sarles и соавт. [427] сообщили о ХП, сочетающимся с гипергаммаглобулинемией, что также укрепляло ранее высказанную концепцию об аутоиммунном компоненте при некоторых типах ХП. В дальнейшем высказывались предположения о развитии ХП при заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит), кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит) и синдроме Шегрена, однако отсутствие научной обоснованности этих предположений оставляло их в рамках гипотезы.
В 1976 г. М. Nakamura и соавт. сообщили об успешном случае терапии кортикостероидами панкреатита, связанного с синдромом Шегрена, в Японии [355]. Несколькими годами позже (1978) S. Nakano было опубликовано описание клинического случая, свидетельствующее о редукции изменений ПЖ у пациента с синдромом Шегрена после пероральной терапии глюкокортикоидами [357].
В начале 90-х годов F. Toki и соавт. сообщили о 4 случаях ХП с распространенным иррегулярным сужением ГПП [475е]. В дальнейшем его научная группа предложила ряд клинических маркеров, характеризующих отдельную клиническую форму — «аутоиммунный панкреатит» [521].
Первая попытка классифицировать аутоиммунный панкреатит осуществлена в Марсельско-Римской классификации 1988 г., когда к третьей группе панкреатитов (хронический воспалительный панкреатит) был отнесен и аутоиммунный панкреатит, характеризующийся уменьшением панкреатической паренхимы, прогрессирующим фиброзом и мононуклеарной инфильтрацией. В диагностических критериях ХП, пересмотренных Japan Pancreas Society в 1995 г., аутоиммунный ХП был признан как подтип ХП, характеризующийся диффузным или центральным нерегулярным сужением ГПП [471].
В течение последнего десятилетия появилось множество сообщений о диагностированных случаях аутоиммунного ХП, причем более половины зарегистрированных случаев отмечено в Японии. Наиболее многочисленные исследования были проведены 1. Nishimori и соавт. (2000) и Т. Нау-akawa и соавт. (2001) и включали сообщения о 118 и 30 случаях аутоиммунного ХП соответственно из более чем 40 медицинских учреждений Японии [259, 366].
Экспериментальная модель аутоиммунного панкреатита. В 1996 г., V. Ри-ig-Divi и соавт. показали, что введение тринитробензинсульфонной кислоты (ТНБСК) в протоковую систему ПЖ крыс вызывало морфологические изменения, типичные для панкреатита, и подобные тем, которые наблюдаются при ХП у человека [402]. Это химическое вещество действовало как гаптен, изменяя мембраны и антигенный профиль протокового эпителия. Новые сформированные антигены стимулировали иммунный Т-клеточный ответ с мононуклеарной и полиморфно-клеточной инфильтрацией в ПЖ в течение первых 3 нед с последующим развитием фиброза и прогрессирующей атрофией ацинусов в течение последующих 6 нед. Авторы использовали алкоголь как так называемый разрушитель мембранно-клеточного барьера, и ими было определено, что дополнительное воздействие алкоголя ухудшает повреждение ПЖ, вторичное по отношению к интрадуктальному введению ТНБСК у крыс [403]. В частности, алкоголь ускорял повреждение экзокринной паренхимы ПЖ, вызывал повреждение островков Лан-герганса с развитием эндокринной недостаточности органа, в то время как
Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 75
в изолированной ТНБСК-модели ХП эндокринная паренхима вовлекалась либо незначительно, либо не вовлекалась вовсе.
Введение ТНБСК в желчевыводящие пути крыс стимулировало развитие хронического холангита мелких протоков, напоминая первичный склерозирующий холангит [353], а введение ТНБСК в толстую кишку потенцировало развитие изменений, аналогичных неспецифическому язвенному колиту — заболеваний с выраженной аутоиммунной природой [351, 515].
Модель ТНБСК-индуцированного экспериментального ХП является, по сути, первой моделью развития ХП без внутрипротокового блока. Было показано, что, во-первых, иммунообусловленный механизм может быть этиопатогенетическим вариантом развития ХП. Во-вторых, было доказано, что алкоголь является важным фактором развития ХП, играющим существенную роль в ускорении патологических процессов в ПЖ и про-грессировании экзокринной недостаточности органа. В-третьих, возможность инициирования поражений билиарного тракта и толстой кишки одним и тем же веществом может указывать на возможные тесные взаимоотношения между иммунообусловленными заболеваниями этих систем [140].
До настоящего момента существовало множество терминов, применяемых при описании аутоиммунного ХП, в частности: «первичный ХП» [138], «неалкогольный деструктивный ХП» [197], «лимфоплазмоцитарный склерозирующий ХП» [288], «гранулематозный ХП» [241] и «склерозирующий панкреатохолангит» [201]. Все указанные термины применялись при специфических формах ХП, которые в большинстве своем имели идентичные гистологические характеристики и аутоиммунный механизм патогенеза.
Существует мнение, что аутоиммунный ХП следует рассматривать в качестве аутоиммунной экзокринопатии, включающей поражение ПЖ, слюнных желез и печени в результате иммунообусловленного воспалительного процесса [364].
Действительно, при синдроме Шегрена (впервые описанном шведским офтальмологом Henrik Sjogren в 1933 г.) у 58 % таких больных имеется ХП, а у 37,5 % пациентов нарушена экзокринная функция ПЖ [17, 58, 479]. К настоящему моменту известно, что синдром Шегрена — это системное аутоиммунное воспалительное заболевание, характеризующиеся лимфоци-тарной инфильтрацией экзокринных желез, приводящей к уменьшению и/ или прекращению их секреции (аутоиммунная экзокринопатия) [209, 268, 323].
В Японии при обследовании 54 больных аутоиммунным ХП в 25 % случаев был диагностирован синдром Шегрена [366]. Примерно у 30—40 % больных с синдромом Шегрена имеются повышенные уровни панкреатической амилазы, липазы и иммунореактивного трипсина в плазме крови [259].
У больных с воспалительными заболевания кишечника в 20—30 % случаев отмечается снижение экзокринной функции ПЖ [439]. При болезни Крона в дуоденальных аспиратах больных наблюдается снижение активности липазы и амилазы. Наиболее низкие показатели ферментов выявляются у больных с субтотальным поражением кишечника. У больных с терминальным илеитом функция ПЖ в значительной степени снижена в тех случаях, когда тяжесть заболевания связана с большой площадью поражения кишечника. Степень выраженности ХП при болезни Крона, вероятно, также определяется степенью поражения ПЖ [260].
76 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Патологические механизмы развития ХП при воспалительных заболеваниях кишечника включают [260J:
недостаточную стимуляцию ПЖ вследствие сниженного выделения
секретина и холецистокинина воспаленной слизистой оболочкой ки
шечника;
воздействие аутоантител на экзокринную ткань ПЖ;
нарушения питания.
Точный патофизиологический механизм взаимосвязи воспалительных заболеваний кишечника с ХП неизвестен. Считается, что в патогенезе ХП могут играть роль не выявленные конкременты в желчном пузыре или желчный стаз. Однако наиболее убедительные данные свидетельствуют об иммунологическом компоненте в патогенезе панкреатита при болезни Крона [198, 400]. Не так давно было описано гранулематозное воспаление головки ПЖ, вызванное болезнью Крона, что явно свидетельствует о возможности поражения ПЖ при воспалительных заболеваниях кишечника [241].
Данных о функции ПЖ при неспецифическом язвенном колите очень мало [263, 269, 295, 458]. В одном из исследований гистологические доказательства поражения ПЖ были выявлены приблизительно у 50 % больных неспецифическим язвенным колитом при аутопсии [121].
Ассоциация первичного склерозирующего холангита и аутоиммунного ХП отмечается в 13 % случаев [366], а ассоциация синдрома Шегрена с первичным склерозирующим холангитом — более чем в 15 % случаев [259], что лишний раз доказывает взаимосвязь аутоиммунных механизмов патогенеза всех указанных заболеваний.
Согласно последней этиологической классификации ХП TIGAR-0 выделяются изолированный аутоиммунный ХП и синдром аутоиммунного ХП. Принципиальными отличиями последнего являются наличие сопутствующего заболевания — первичного билиарного цирроза печени, первичного склерозирующего холангита, синдрома Шегрена и воспалительных заболеваний кишечника, либо их отсутствие при наличии клинико-инст-рументальных маркеров аутоиммунного ХП. В следующем разделе монографии мы представим современные представления о биохимических критериях дифференциального диагноза изолированного ХП и синдрома аутоиммунного ХП, которые к настоящему моменту не являются абсолютными.
На наш взгляд, «аутоиммунный ХП» — наиболее адекватный термин, подчеркивающий механизмы патогенеза и определяющий тактику последующего лечения, в частности терапию глюкокортикостероидами. Наличие параллельно протекающего аутоиммунного заболевания является дополнительным критерием, подчеркивающим аутоиммунный генез заболевания [46], о чем мы поговорим позднее.
Мы не исключаем и того факта, что аутоиммунный механизм может иметь место в некоторых случаях идиопатического ХП. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 627 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
