ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ


ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Хронічний панкреатит

Аутоиммунный панкреатит
26.04.2014, 13:39
Возможность аутоиммунного механизма в патогенезе ХП обсуждалась на­чиная с 50-х годов прошлого века [470]. Однако эта гипотеза не была под­тверждена экспериментальными и клиническими исследованиями. В даль- 74 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ нейшем Н. Sarles в 1961 г. [426] была разработана концепция о возможно­сти существования панкреатита, вызванного аутоиммунным механизмом либо связанного с ним. Несколько позже, в 1965 г., Н. Sarles и соавт. [427] сообщили о ХП, сочетающимся с гипергаммаглобулинемией, что также укрепляло ранее высказанную концепцию об аутоиммунном компоненте при некоторых типах ХП. В дальнейшем высказывались предположения о развитии ХП при заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит), кишечника (болезнь Крона и не­специфический язвенный колит) и синдроме Шегрена, однако отсутствие научной обоснованности этих предположений оставляло их в рамках гипо­тезы. В 1976 г. М. Nakamura и соавт. сообщили об успешном случае терапии кортикостероидами панкреатита, связанного с синдромом Шегрена, в Японии [355]. Несколькими годами позже (1978) S. Nakano было опубли­ковано описание клинического случая, свидетельствующее о редукции из­менений ПЖ у пациента с синдромом Шегрена после пероральной тера­пии глюкокортикоидами [357]. В начале 90-х годов F. Toki и соавт. сообщили о 4 случаях ХП с распро­страненным иррегулярным сужением ГПП [475е]. В дальнейшем его науч­ная группа предложила ряд клинических маркеров, характеризующих от­дельную клиническую форму — «аутоиммунный панкреатит» [521]. Первая попытка классифицировать аутоиммунный панкреатит осущест­влена в Марсельско-Римской классификации 1988 г., когда к третьей груп­пе панкреатитов (хронический воспалительный панкреатит) был отнесен и аутоиммунный панкреатит, характеризующийся уменьшением панкреати­ческой паренхимы, прогрессирующим фиброзом и мононуклеарной ин­фильтрацией. В диагностических критериях ХП, пересмотренных Japan Pancreas Society в 1995 г., аутоиммунный ХП был признан как подтип ХП, характеризующийся диффузным или центральным нерегулярным сужени­ем ГПП [471]. В течение последнего десятилетия появилось множество сообщений о диагностированных случаях аутоиммунного ХП, причем более половины зарегистрированных случаев отмечено в Японии. Наиболее многочислен­ные исследования были проведены 1. Nishimori и соавт. (2000) и Т. Нау-akawa и соавт. (2001) и включали сообщения о 118 и 30 случаях аутоим­мунного ХП соответственно из более чем 40 медицинских учреждений Японии [259, 366]. Экспериментальная модель аутоиммунного панкреатита. В 1996 г., V. Ри-ig-Divi и соавт. показали, что введение тринитробензинсульфонной кисло­ты (ТНБСК) в протоковую систему ПЖ крыс вызывало морфологические изменения, типичные для панкреатита, и подобные тем, которые наблюда­ются при ХП у человека [402]. Это химическое вещество действовало как гаптен, изменяя мембраны и антигенный профиль протокового эпителия. Новые сформированные антигены стимулировали иммунный Т-клеточный ответ с мононуклеарной и полиморфно-клеточной инфильтрацией в ПЖ в течение первых 3 нед с последующим развитием фиброза и прогрессирую­щей атрофией ацинусов в течение последующих 6 нед. Авторы использова­ли алкоголь как так называемый разрушитель мембранно-клеточного барь­ера, и ими было определено, что дополнительное воздействие алкоголя ухудшает повреждение ПЖ, вторичное по отношению к интрадуктальному введению ТНБСК у крыс [403]. В частности, алкоголь ускорял поврежде­ние экзокринной паренхимы ПЖ, вызывал повреждение островков Лан-герганса с развитием эндокринной недостаточности органа, в то время как Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 75 в изолированной ТНБСК-модели ХП эндокринная паренхима вовлекалась либо незначительно, либо не вовлекалась вовсе. Введение ТНБСК в желчевыводящие пути крыс стимулировало разви­тие хронического холангита мелких протоков, напоминая первичный склерозирующий холангит [353], а введение ТНБСК в толстую кишку по­тенцировало развитие изменений, аналогичных неспецифическому язвен­ному колиту — заболеваний с выраженной аутоиммунной природой [351, 515]. Модель ТНБСК-индуцированного экспериментального ХП является, по сути, первой моделью развития ХП без внутрипротокового блока. Бы­ло показано, что, во-первых, иммунообусловленный механизм может быть этиопатогенетическим вариантом развития ХП. Во-вторых, было до­казано, что алкоголь является важным фактором развития ХП, играющим существенную роль в ускорении патологических процессов в ПЖ и про-грессировании экзокринной недостаточности органа. В-третьих, возмож­ность инициирования поражений билиарного тракта и толстой кишки од­ним и тем же веществом может указывать на возможные тесные взаимо­отношения между иммунообусловленными заболеваниями этих систем [140]. До настоящего момента существовало множество терминов, применяе­мых при описании аутоиммунного ХП, в частности: «первичный ХП» [138], «неалкогольный деструктивный ХП» [197], «лимфоплазмоцитарный склерозирующий ХП» [288], «гранулематозный ХП» [241] и «склерозирую­щий панкреатохолангит» [201]. Все указанные термины применялись при специфических формах ХП, которые в большинстве своем имели идентич­ные гистологические характеристики и аутоиммунный механизм патоге­неза. Существует мнение, что аутоиммунный ХП следует рассматривать в ка­честве аутоиммунной экзокринопатии, включающей поражение ПЖ, слюнных желез и печени в результате иммунообусловленного воспалитель­ного процесса [364]. Действительно, при синдроме Шегрена (впервые описанном шведским офтальмологом Henrik Sjogren в 1933 г.) у 58 % таких больных имеется ХП, а у 37,5 % пациентов нарушена экзокринная функция ПЖ [17, 58, 479]. К настоящему моменту известно, что синдром Шегрена — это системное аутоиммунное воспалительное заболевание, характеризующиеся лимфоци-тарной инфильтрацией экзокринных желез, приводящей к уменьшению и/ или прекращению их секреции (аутоиммунная экзокринопатия) [209, 268, 323]. В Японии при обследовании 54 больных аутоиммунным ХП в 25 % слу­чаев был диагностирован синдром Шегрена [366]. Примерно у 30—40 % больных с синдромом Шегрена имеются повышенные уровни панкреати­ческой амилазы, липазы и иммунореактивного трипсина в плазме крови [259]. У больных с воспалительными заболевания кишечника в 20—30 % слу­чаев отмечается снижение экзокринной функции ПЖ [439]. При болезни Крона в дуоденальных аспиратах больных наблюдается снижение активно­сти липазы и амилазы. Наиболее низкие показатели ферментов выявляют­ся у больных с субтотальным поражением кишечника. У больных с терми­нальным илеитом функция ПЖ в значительной степени снижена в тех случаях, когда тяжесть заболевания связана с большой площадью пораже­ния кишечника. Степень выраженности ХП при болезни Крона, вероятно, также определяется степенью поражения ПЖ [260]. 76 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Патологические механизмы развития ХП при воспалительных заболева­ниях кишечника включают [260J: недостаточную стимуляцию ПЖ вследствие сниженного выделения секретина и холецистокинина воспаленной слизистой оболочкой ки­ шечника; воздействие аутоантител на экзокринную ткань ПЖ; нарушения питания. Точный патофизиологический механизм взаимосвязи воспалительных заболеваний кишечника с ХП неизвестен. Считается, что в патогенезе ХП могут играть роль не выявленные конкременты в желчном пузыре или желчный стаз. Однако наиболее убедительные данные свидетельствуют об иммунологическом компоненте в патогенезе панкреатита при болезни Крона [198, 400]. Не так давно было описано гранулематозное воспаление головки ПЖ, вызванное болезнью Крона, что явно свидетельствует о воз­можности поражения ПЖ при воспалительных заболеваниях кишечника [241]. Данных о функции ПЖ при неспецифическом язвенном колите очень мало [263, 269, 295, 458]. В одном из исследований гистологические дока­зательства поражения ПЖ были выявлены приблизительно у 50 % больных неспецифическим язвенным колитом при аутопсии [121]. Ассоциация первичного склерозирующего холангита и аутоиммунного ХП отмечается в 13 % случаев [366], а ассоциация синдрома Шегрена с первичным склерозирующим холангитом — более чем в 15 % случаев [259], что лишний раз доказывает взаимосвязь аутоиммунных механизмов пато­генеза всех указанных заболеваний. Согласно последней этиологической классификации ХП TIGAR-0 вы­деляются изолированный аутоиммунный ХП и синдром аутоиммунного ХП. Принципиальными отличиями последнего являются наличие сопутст­вующего заболевания — первичного билиарного цирроза печени, первич­ного склерозирующего холангита, синдрома Шегрена и воспалительных заболеваний кишечника, либо их отсутствие при наличии клинико-инст-рументальных маркеров аутоиммунного ХП. В следующем разделе моно­графии мы представим современные представления о биохимических кри­териях дифференциального диагноза изолированного ХП и синдрома ауто­иммунного ХП, которые к настоящему моменту не являются абсолют­ными. На наш взгляд, «аутоиммунный ХП» — наиболее адекватный термин, подчеркивающий механизмы патогенеза и определяющий тактику после­дующего лечения, в частности терапию глюкокортикостероидами. Наличие параллельно протекающего аутоиммунного заболевания является дополни­тельным критерием, подчеркивающим аутоиммунный генез заболевания [46], о чем мы поговорим позднее. Мы не исключаем и того факта, что аутоиммунный механизм может иметь место в некоторых случаях идиопатического ХП.
Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
Переглядів: 584 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП