Статистика
Онлайн всього: 9 Гостей: 9 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Идиопатический панкреатит
|
| 23.04.2014, 22:25 |
| Под идиопатическим ХП понимают клинические, морфологические и гистологические признаки, характеризующие ХП, без возможности идентификации этиологического фактора на момент исследования. Чаще он наблюдается у мужчин; соотношение частоты у мужчин и женщин составляет 7:1 [88].
Таким образом, при наличии повторных атак панкреатита без какой-либо видимой причины текущий эпизод классифицируется как идиопатический ХП (ОП), составляющий от 10 до 30 % от всех панкреатитов [124, 315, 487].
Согласно классификации TIGAR-0 выделяются ранний идиопатический ХП, поздний идиопатический ХП, тропический ХП и неклассифици-руемые случаи идиопатического ХП [142].
Выделить ранний (ювенильный) идиопатический ХП, развивающийся в возрасте 15—25 лет, и поздний (сенильный) идиопатический ХП, дебютирующей в возрасте 55—65 лет, предложили P. Layer и соавт. еще в 1994 г. [315]. Разделение авторами идиопатического ХП на две возрастные группы осуществлялось в результате строжайшего отбора пациентов с исключением больных, употребляющих алкоголь вне зависимости от его количества, и пациентов с подозрением на какую-либо другую причину развития ХП. Используя эти строгие критерии, P. Layer и соавт. получили достаточно гомогенные группы пациентов с идиопатическим ХП, которые позволили идентифицировать варианты с ранней и поздней манифестацией заболевания.
У больных идиопатическим ювенильным ХП кальцификация ПЖ, эк-зокринная и эндокринная недостаточность развиваются медленнее, чем у больных идиопатическим сенильным ХП, однако болевой абдоминальный синдром при ювенильной форме идиопатического ХП выражен сильнее. У больных идиопатическим сенильным ХП абдоминальный болевой синдром может отсутствовать в 50 % случаев. Обе формы кардинально отличаются от алкогольного ХП по значительно более медленным темпам кальцифи-кации ПЖ [315].
60 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Недостаток диагностических критериев, медленное развитие кальцифи-кации и структурных изменений ПЖ порой не позволяют осуществлять раннюю диагностику ювенильного идиопатического ХП. По результатам одного из последних исследований [221], время между первым появлением признаков ХП и установлением диагноза идиопатического ХП составляет в среднем 5 лет.
Идиопатический сенильный хронический панкреатит был впервые описан A. Ammann в 1976 г. и выделен в отдельную нозологическую форму на основании достаточно высокой частоты патологических изменений в поджелудочной железе и ее протоковой системе в пожилом возрасте (цит. по [225]). Однако необходимость выделения сенильного панкреатита в отдельную нозологическую форму до сих пор не определена. Имеются доказательства снижения функции ПЖ у пожилых людей [493]. По крайней мере, в отдельных случаях экзокринная недостаточность ПЖ может быть объяснена старением [312], хотя необходимо проведение дополнительных исследований [102]. Общепризнанно, что многие пожилые люди страдают трофологической недостаточностью вследствие мальабсорбции. В то же время существуют данные, что экзокринная функция ПЖ, по всей видимости, не изменяется с возрастом [244]. Интересен и тот факт, что частота случаев острого панкреатита возрастает в 200 раз среди лиц 65 лет и старше [335].
В целом, группа идиопатического панкреатита отличается крайней клинической неоднородностью, в частности непонятны причины преимущественного заболевания идиопатическим ХП в детском, юношеском и пожилом возрасте. Каковы же возможные причины этого феномена? Ответ на этот вопрос получен за последние 10 лет, когда представленность так называемого идиопатического ХП в структуре этиологических причин развития ХП значительно уменьшилась. Это связано с фундаментальными открытиями в панкреатологии, генетике, а также с совершенствованием диагностических методик, позволяющих достоверно выявлять у больных идиопатическим ХП причины развития заболевания: билиарный микроли-тиаз, дисфункцию сфинктера Одди, наследственные заболевания и аномалию развития ПЖ, а также с расшифровкой роли аутоиммунной патологии в патогенезе ХП.
Наиболее частой причиной панкреатита, выявляемой при детальном обследовании у больных с установленным исходным диагнозом идиопатического ХП, является микрохоледохолитиаз [99, 287]. Как правило, асимптоматические конкременты холедоха длительное время могут оставаться недиагностированными, пока не возникнет эпизод билиарной колики, механической желтухи или ОП, что потребует детального обследования.
В двух исследованиях больных идиопатическим ХП, проведенных в Сиэтле (США) и Испании, было выявлено, что большинство пациентов (до 70 %) причиной развития ХП имели билиарный микролитиаз. Значительная часть из этих больных ответили на консервативное (препараты урсоде-зоксихолевой кислоты) и оперативное лечение (холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия) сокращением частоты обострений ХП [319, 414].
По данным R. P. Venu и соавт. [495], после проведенных ЭРХПГ и манометрии сфинктера Одди у больных идиопатическим ХП в 38 % случаев выявлена причина заболевания (рис. 2.9). В аналогичных исследованиях М. Kaw и G. J. Brodmerkel [287J, использовавших ЭРХПГ, маномет-рию сфинктера Одди и микроскопию желчи, причина ХП установлена у
Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 61
79 % больных. Так, у 21 % больных предположительно идиопатическим ХП был выявлен папиллярный стеноз, в 5 % случаев — холедохолитиаз, микрокристаллы желчи обнаружены у 50 % больных, дисфункция сфинктера Одди у больных с сохраненным желчным пузырем и после холецистэктомии—в 31 и 47 % случаев соответственно.
Частота холедохолитиаза у больных идиопатическим ХП способствовала появлению и укреплению точки зрения, что у таких пациентов даже при отсутствии конкрементов в желчном пузыре по данным комплексного обследования возможно проведение варианта пробного лечения посредством холецистэктомии, т. е. лапароскопическая холецистэктомия использовалась как диагностический критерий. Данная тактика вряд ли может быть оправданна, особенно в группе с сенильным идиопатическим ХП, где зачастую имеется коморбидный фон (сердечно-сосудистая патология, неврологические заболевания и многое другое), и подобная «эмпирическая терапия» имеет очень высокий операционный риск. Однако, существуют свидетельства, что
у многих больных идиопатическим ХП после проведенной лапароскопической холецистэктомии по поводу хронического бескаменного холецистита отмечено прекращение рецидивирующего течения ХП. В ряде случаев ин-траоперационно был обнаружен холедохолитиаз, который не удавалось диагностировать при помощи множества предоперационных обследований [99]. При этом сохраняющиеся после холецистэктомии рецидивы панкреатита рассматриваются как следствие гипертензии сфинктера Одди [203], либо других причин, в частности опухолей фатерова сосочка и терминального отдела холедоха, аномалий развития (киста холедоха, pancreas divisum и др.) [99].
Так, J. Sahel и соавт. отметили, что одной из причин идиопатического панкреатита была pancreas divisum, которая выявлялась у 21 % больных [420], что было достоверно выше, чем частота данной аномалии среди всех лиц, перенесших ЭРХПГ (5 %). Аналогичные данные представил J. М. Richter, свидетельствуя, что в 19 % случаев идиопатический ХП был обусловлен расщепленной ПЖ, в то время как pancreas divisum наблюдалась только у 5 % лиц без панкреатита, обследованных при помощи ЭРХПГ [413]. Эти наблюдения позволяют заключить, что pancreas divisum может быть одной из причин, объясняющих развитие панкреатита в группе больных идиопатическим ХП. В то же время по данным М. Kaw и G. J. Brod-merkel [287] pancreas divisum выявлена только у 6 % больных идиопатическим ХП.
Не так давно появились данные, что у 20—40 % пациентов с ранним
62 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
началом идиопатического ХП могут присутствовать мутации SPINK1 [393, 509]. Роль мутаций гена ПИТ в качестве первопричины панкреатита у больных идиопатическим ХП были подтверждены в дальнейших исследованиях [393, 509].
В то же время, согласно данным исследований, проведенных в Италии Е. Gaia и соавт. (2002), N34S мутации в PSTI-гене были выявлены только у 3,9 % больных идиопатическим ХП, причем авторами было отмечено, что данная мутация не имеет никакой связи со временем манифестации заболевания и клиническим течением ХП [222]. P. Salacone и соавт. сообщают о выявлении N34S мутации среди больных идиопатическим ХП с частотой 4,1 % [423].
Проводились исследования, посвященные изучению возможности развития идиопатического ХП в результате мутаций PRSSl-гена. В одном из исследований, включавшем 221 пациента с идиопатическим ХП (отсутствие семейного анамнеза), было выявлено только три случая мутаций: один - с R122H и два - с A16V [148].
Генетический фон также был исследован у больных идиопатическим ювенильным ХП, заболеванием, которое весьма похоже в клиническом плане на НП [480]. Ш22Н-мутация была обнаружена у одного пациента идиопатическим ювенильным ХП, так же как и мутация A16V. Результаты этих исследований показывают, что в ряде случаев скринин-говое обследование больных идиопатическим ХП может выявить наследственный характер заболевания, связанный с мутациями гена ка-тионического трипсиногена, протекающие латентно у родственников больного.
Существуют данные, что у части больных идиопатическим ХП возможны другие этиологические факторы — гиперкальциемия, возникающая у 90 % больных гиперпаратиреоидизмом, и гипертриглицеридемия. Среди определенных факторов развития ХП предполагается наличие воздействия на ПЖ различных препаратов, преимущественно гомеопатических и нели-цензированных средств. Также возможно применение запрещенных и наркотических веществ, используемых зачастую наркоманами в токсических дозах, воздействие которых на ПЖ еще не изучено. Среди больных ХП, злоупотребляющих алкоголем, часто встречаются пациенты, категорически отрицающие употребление алкоголем, и очередной эпизод обострения заболевания может быть расценен как идиопатический ХП. При системных заболеваниях соединительной ткани нередко встречается ишемия в микрососудистом русле, в том числе и в паренхиме ПЖ, что может клинически проявиться атакой панкреатита.
Мы считаем, что при обследовании больного идиопатическим ХП после исключения всех возможных причин развития заболевания необходимо выполнять генетическое исследование. В литературе бытует мнение, что большинство пациентов желают знать свой генетический статус относительно этой болезни [143]. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 1105 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
