ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ


ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Хронічний панкреатит

Идиопатический панкреатит
23.04.2014, 22:25
Под идиопатическим ХП понимают клинические, морфологические и гис­тологические признаки, характеризующие ХП, без возможности иденти­фикации этиологического фактора на момент исследования. Чаще он на­блюдается у мужчин; соотношение частоты у мужчин и женщин составляет 7:1 [88]. Таким образом, при наличии повторных атак панкреатита без какой-либо видимой причины текущий эпизод классифицируется как идиопати­ческий ХП (ОП), составляющий от 10 до 30 % от всех панкреатитов [124, 315, 487]. Согласно классификации TIGAR-0 выделяются ранний идиопатиче­ский ХП, поздний идиопатический ХП, тропический ХП и неклассифици-руемые случаи идиопатического ХП [142]. Выделить ранний (ювенильный) идиопатический ХП, развивающийся в возрасте 15—25 лет, и поздний (сенильный) идиопатический ХП, дебюти­рующей в возрасте 55—65 лет, предложили P. Layer и соавт. еще в 1994 г. [315]. Разделение авторами идиопатического ХП на две возрастные группы осуществлялось в результате строжайшего отбора пациентов с исключени­ем больных, употребляющих алкоголь вне зависимости от его количества, и пациентов с подозрением на какую-либо другую причину развития ХП. Используя эти строгие критерии, P. Layer и соавт. получили достаточно гомогенные группы пациентов с идиопатическим ХП, которые позволили идентифицировать варианты с ранней и поздней манифестацией заболе­вания. У больных идиопатическим ювенильным ХП кальцификация ПЖ, эк-зокринная и эндокринная недостаточность развиваются медленнее, чем у больных идиопатическим сенильным ХП, однако болевой абдоминальный синдром при ювенильной форме идиопатического ХП выражен сильнее. У больных идиопатическим сенильным ХП абдоминальный болевой синдром может отсутствовать в 50 % случаев. Обе формы кардинально отличаются от алкогольного ХП по значительно более медленным темпам кальцифи-кации ПЖ [315]. 60 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Недостаток диагностических критериев, медленное развитие кальцифи-кации и структурных изменений ПЖ порой не позволяют осуществлять раннюю диагностику ювенильного идиопатического ХП. По результатам одного из последних исследований [221], время между первым появлением признаков ХП и установлением диагноза идиопатического ХП составляет в среднем 5 лет. Идиопатический сенильный хронический панкреатит был впервые опи­сан A. Ammann в 1976 г. и выделен в отдельную нозологическую форму на основании достаточно высокой частоты патологических изменений в под­желудочной железе и ее протоковой системе в пожилом возрасте (цит. по [225]). Однако необходимость выделения сенильного панкреатита в от­дельную нозологическую форму до сих пор не определена. Имеются дока­зательства снижения функции ПЖ у пожилых людей [493]. По крайней мере, в отдельных случаях экзокринная недостаточность ПЖ может быть объяснена старением [312], хотя необходимо проведение дополнительных исследований [102]. Общепризнанно, что многие пожилые люди страдают трофологической недостаточностью вследствие мальабсорбции. В то же время существуют данные, что экзокринная функция ПЖ, по всей види­мости, не изменяется с возрастом [244]. Интересен и тот факт, что частота случаев острого панкреатита возрастает в 200 раз среди лиц 65 лет и стар­ше [335]. В целом, группа идиопатического панкреатита отличается крайней кли­нической неоднородностью, в частности непонятны причины преимущест­венного заболевания идиопатическим ХП в детском, юношеском и пожи­лом возрасте. Каковы же возможные причины этого феномена? Ответ на этот вопрос получен за последние 10 лет, когда представленность так на­зываемого идиопатического ХП в структуре этиологических причин разви­тия ХП значительно уменьшилась. Это связано с фундаментальными от­крытиями в панкреатологии, генетике, а также с совершенствованием ди­агностических методик, позволяющих достоверно выявлять у больных идиопатическим ХП причины развития заболевания: билиарный микроли-тиаз, дисфункцию сфинктера Одди, наследственные заболевания и анома­лию развития ПЖ, а также с расшифровкой роли аутоиммунной патологии в патогенезе ХП. Наиболее частой причиной панкреатита, выявляемой при детальном обследовании у больных с установленным исходным диагнозом идиопа­тического ХП, является микрохоледохолитиаз [99, 287]. Как правило, асимптоматические конкременты холедоха длительное время могут оста­ваться недиагностированными, пока не возникнет эпизод билиарной ко­лики, механической желтухи или ОП, что потребует детального обследо­вания. В двух исследованиях больных идиопатическим ХП, проведенных в Си­этле (США) и Испании, было выявлено, что большинство пациентов (до 70 %) причиной развития ХП имели билиарный микролитиаз. Значитель­ная часть из этих больных ответили на консервативное (препараты урсоде-зоксихолевой кислоты) и оперативное лечение (холецистэктомия, эндоско­пическая папиллосфинктеротомия) сокращением частоты обострений ХП [319, 414]. По данным R. P. Venu и соавт. [495], после проведенных ЭРХПГ и манометрии сфинктера Одди у больных идиопатическим ХП в 38 % слу­чаев выявлена причина заболевания (рис. 2.9). В аналогичных исследова­ниях М. Kaw и G. J. Brodmerkel [287J, использовавших ЭРХПГ, маномет-рию сфинктера Одди и микроскопию желчи, причина ХП установлена у Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 61 79 % больных. Так, у 21 % больных предположительно идиопатическим ХП был выявлен папиллярный стеноз, в 5 % случаев — холедохолитиаз, мик­рокристаллы желчи обнаружены у 50 % больных, дисфункция сфинктера Одди у больных с сохраненным желч­ным пузырем и после холецистэкто­мии—в 31 и 47 % случаев соответст­венно. Частота холедохолитиаза у больных идиопатическим ХП способствовала появлению и укреплению точки зре­ния, что у таких пациентов даже при отсутствии конкрементов в желчном пузыре по данным комплексного об­следования возможно проведение вари­анта пробного лечения посредством хо­лецистэктомии, т. е. лапароскопиче­ская холецистэктомия использовалась как диагностический критерий. Данная тактика вряд ли может быть оправдан­на, особенно в группе с сенильным идиопатическим ХП, где зачастую име­ется коморбидный фон (сердечно-сосу­дистая патология, неврологические за­болевания и многое другое), и подоб­ная «эмпирическая терапия» имеет очень высокий операционный риск. Однако, существуют свидетельства, что у многих больных идиопатическим ХП после проведенной лапароскопиче­ской холецистэктомии по поводу хронического бескаменного холецистита отмечено прекращение рецидивирующего течения ХП. В ряде случаев ин-траоперационно был обнаружен холедохолитиаз, который не удавалось ди­агностировать при помощи множества предоперационных обследований [99]. При этом сохраняющиеся после холецистэктомии рецидивы панкреа­тита рассматриваются как следствие гипертензии сфинктера Одди [203], либо других причин, в частности опухолей фатерова сосочка и терминаль­ного отдела холедоха, аномалий развития (киста холедоха, pancreas divisum и др.) [99]. Так, J. Sahel и соавт. отметили, что одной из причин идиопатического панкреатита была pancreas divisum, которая выявлялась у 21 % больных [420], что было достоверно выше, чем частота данной аномалии среди всех лиц, перенесших ЭРХПГ (5 %). Аналогичные данные представил J. М. Richter, свидетельствуя, что в 19 % случаев идиопатический ХП был обу­словлен расщепленной ПЖ, в то время как pancreas divisum наблюдалась только у 5 % лиц без панкреатита, обследованных при помощи ЭРХПГ [413]. Эти наблюдения позволяют заключить, что pancreas divisum может быть одной из причин, объясняющих развитие панкреатита в группе боль­ных идиопатическим ХП. В то же время по данным М. Kaw и G. J. Brod-merkel [287] pancreas divisum выявлена только у 6 % больных идиопатиче­ским ХП. Не так давно появились данные, что у 20—40 % пациентов с ранним 62 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ началом идиопатического ХП могут присутствовать мутации SPINK1 [393, 509]. Роль мутаций гена ПИТ в качестве первопричины панкреатита у больных идиопатическим ХП были подтверждены в дальнейших исследо­ваниях [393, 509]. В то же время, согласно данным исследований, проведенных в Италии Е. Gaia и соавт. (2002), N34S мутации в PSTI-гене были выявлены только у 3,9 % больных идиопатическим ХП, причем авторами было отмечено, что данная мутация не имеет никакой связи со временем манифестации забо­левания и клиническим течением ХП [222]. P. Salacone и соавт. сообщают о выявлении N34S мутации среди больных идиопатическим ХП с частотой 4,1 % [423]. Проводились исследования, посвященные изучению возможности раз­вития идиопатического ХП в результате мутаций PRSSl-гена. В одном из исследований, включавшем 221 пациента с идиопатическим ХП (отсутст­вие семейного анамнеза), было выявлено только три случая мутаций: один - с R122H и два - с A16V [148]. Генетический фон также был исследован у больных идиопатическим ювенильным ХП, заболеванием, которое весьма похоже в клиническом плане на НП [480]. Ш22Н-мутация была обнаружена у одного пациен­та идиопатическим ювенильным ХП, так же как и мутация A16V. Ре­зультаты этих исследований показывают, что в ряде случаев скринин-говое обследование больных идиопатическим ХП может выявить на­следственный характер заболевания, связанный с мутациями гена ка-тионического трипсиногена, протекающие латентно у родственников больного. Существуют данные, что у части больных идиопатическим ХП возмож­ны другие этиологические факторы — гиперкальциемия, возникающая у 90 % больных гиперпаратиреоидизмом, и гипертриглицеридемия. Среди определенных факторов развития ХП предполагается наличие воздействия на ПЖ различных препаратов, преимущественно гомеопатических и нели-цензированных средств. Также возможно применение запрещенных и нар­котических веществ, используемых зачастую наркоманами в токсических дозах, воздействие которых на ПЖ еще не изучено. Среди больных ХП, злоупотребляющих алкоголем, часто встречаются пациенты, категорически отрицающие употребление алкоголем, и очередной эпизод обострения за­болевания может быть расценен как идиопатический ХП. При системных заболеваниях соединительной ткани нередко встречается ишемия в микро­сосудистом русле, в том числе и в паренхиме ПЖ, что может клинически проявиться атакой панкреатита. Мы считаем, что при обследовании больного идиопатическим ХП после исключения всех возможных причин развития заболевания необходимо выполнять генетическое исследование. В литературе бытует мнение, что большинство пациентов желают знать свой генетический статус относи­тельно этой болезни [143].
Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
Переглядів: 1113 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП