СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ГЕМОТРАНСФУЗИИ И ПРИМЕНЕНИЯ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ
Для решения проблемы лечения массивных кровопотерь, возникающих в практике акушера-гинеколога, а также при проведении трансфузионной терапии, при гиповолемическом шоке, острых и хронических воспалительных процессах половой сферы женщины, при оперативных вмешательствах и септических состояниях имеется достаточный арсенал препаратов. Они делятся на: а) гемодинамические кровезаменители, к которым относятся препараты крахмала (рефортан, стабизол), декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), производные желатина (желатиноль); б) дезинтоксикационные растворы, включающие производные поливинилпирролидона и низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез); в) регуляторы водно-солевого обмена и КОС, к которым относятся группа сложных электролитных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, растворы калия, магния, кальция, Рингера, Дарроу, Гартманна, лактасол и др.), осмотические диуретики (маннитол, сорбитол), сорбит, глицерин; г) консервированная кровь и препараты крови. К коллоидным растворам относятся препараты декстрана и крахмала: полиглюкин - 6% раствор декстрана со средней молекулярной массой 60 000 - 80 000. Обладает выраженным гемодинамическим свойством, стойко повышает ОЦП и стабилизирует систему' микроциркуляции. Полиглюкин длительно задерживается в сосудистом русле; через 4 ч после введения сохраняется около 50% препарата; реополиглкжин - 10% раствор декстрана со средней молекулярной массой 30 000 - 40 000. Препарат быстро увеличивает ОЦП, повышает и улучшает как макро-, так и микроциркуляцию крови в сосудистом русле. Обладает гемодилютантными, дезагрегационными свойствами. Эти препараты являются ценными заменителями плазмы крови, быстро повышают ОЦК, улучшают реологические свойства крови, ликвидируют стаз и агрегацию форменных элементов крови, улучшают периферический кровоток и приводят к редепонированию крови, оказывают детоксикационное действие. Средняя доза полиглюкина и реополиглюкина - 500-800 мл. К этой же группе относятся такие препараты, как рондекс - 6% раствор среднемолекулярного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида; реополиглюкин с глюкозой - 10% раствор низкомолекулярного декстрана с добавлением глюкозы. Они уменьшают вязкость крови, улучшают реологические свойства, способствуют восстановлению микроциркуляции, предупреждают агрегацию форменных элементов крови. Средняя доза - 600-700 мл. Необходимо помнить, что 100 мл кровезаменителя содержат 5 г глюкозы, поэтому следует добавлять адекватные дозы инсулина. Реоглюман - 10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита в изотоническом растворе натрия хлорида. Кровезаменитель оказывает полифункциональное действие: уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению микроциркуляции, ликвидирует агрегацию форменных элементов крови, обладает детоксикационным, мочегонным и гемодинамическим свойствами. Не следует вводить реоглюман при выраженной гемодилюции (гематокритное число ниже 0,25), нарушенной фильтрационной способности почек. Средняя доза реоглюмана - 400 мл. Полифер является модификацией полиглюкина, в котором имеется железо, что обеспечивает ускоренный гемопоэз. Полидез - низкомолекулярный поливиниловый спирт с молекулярной массой 10 000 ± 2000. Обладает хорошим детоксикационным свойством; от 60 до 80% препарата выводится с мочой в первые сутки после введения. Доза препарата составляет 250-1000 мл в сутки. Желатиноль (производное желатина) дает невыраженный эффект гемодилюции, снижает вязкость крови, легко элиминируется почками. Широко используется в гинекологической практике при гиповолемических состояниях и для детоксикации при пельвиоперитонитах. Средняя доза - 500-1000 мл. Гемодез - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона. Не рекомендуют вводить более 400 мл, так как возможны признаки передозировки, противопоказан при анурии и тромбоэмболии, обладает детоксикационным свойством. Следует помнить, что после введения гемодеза может развиваться так называемая декстрановая почка. При применении низкомолекулярного декстрана вследствие его высокой вязкости моча также становится вязкой, в результате чего в канальцах почек нарушается ее пассаж, что ведет к развитию анурии и почечной недостаточности. Рефортан, стабизол представляют собой 6% коллоидные растворы гидроксиэтилкрахмала с нормальной осмолярностью - 300 моем/л. Его широко применяют для лечения и профилактики гиповолемии, шока различного генеза. Режим введения устанавливают с учетом степени гиповолемии. Средняя суточная доза составляет 15-20 мг/кг. Так, при гиповолемическом шоке можно вводить до 1500 мл раствора. Для гемодилюционной терапии применяют 500 мл 6% раствора со скоростью введения 85-125 мл/ч. При введении рефортана и стабизола отмечается значительно меньше осложнений, чем при введении производных декстранов поливинилпирролидона. Наряду с вышеназванными препаратами для трансфузионной терапии широко применяют кристаллоидные растворы: изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера, Рингера-Локка, лактатный раствор Рингера, лактасол, гельмисол и др. Эти препараты являются необходимым компонентом при лечении гиповолемического шока. Они ликвидируют дефицит внеклеточной жидкости, уменьшают вязкость крови, способствуют увеличению скорости кровотока и регулируют электролитный баланс крови. Консервированная донорская кровь представляет собой цельную кровь с добавлением антикоагулянта, который предотвращает ее свертывание. В настоящее время применение консервированной крови сократилось, так как существуют препараты высокого гемодинамического действия, способные корригировать водно-солевые изменения. Трансфузия крови является трансплантацией живой ткани, что обусловливает ответную иммунную реакцию организма. С увеличением срока хранения в крови происходят метаболические изменения, которые ведут к цитратной интоксикации, гиперкалиемии. После массивных переливаний крови может возникать респираторный дистресс-синдром. Осложнения развиваются в связи с ошибками, допущенными при определении группы крови, перенесенными инфекционными заболеваниями, междонорской несовместимостью. Даже при совместимости крови донора и реципиента по системам ABO, Ph и hR не исключается возможность развития гемотрансфузионных реакций по другим факторам эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. При массивных гемотрансфузиях (свыше 2500-3000 мл за сутки) может развиваться такое осложнение, как синдром гомологичной крови. Влияние низкой температуры консервированной крови, снижение рН, гиперкалиемия, гипокальциемия, цитратная интоксикация, агрегация форменных элементов, микротромбозы и секвестрация крови обусловливают развитие стойкой артериальной гипотензии, аритмии, тахикардии, фибрилляции желудочков и остановку сердца. Кроме этих нарушений, может развиться ПОН. Исхода из вышесказанного, к переливанию крови следует относиться с большой осторожностью и соблюдать следующие правила: 1) переливать кровь только одногруппную, совместимую по АВО и резус-фактору; 2) переливать кровь не более чем 3-дневного срока хранения; 3) подогревать кровь до 37°С; 4) на каждые 500 мл донорской крови вводить 10 мл 10% раствоpa кальция хлорида, 25 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 2 мл 1% раствора викасола, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10Q мл 20% раствора глюкозы с 5 ЕД инсулина; 5) трансфузию крови сочетать с вливанием кровезаменителя в режиме управляемой гемодилюции, не превышающей 30% ОЦК. Ввиду отрицательного влияния на организм цельной крови ее все реже используют в трансфузионной терапии. Предпочтение отдают компонентам крови. Эритроцитная масса представляет собой основной компонент крови. По сравнению с обычной кровью она содержит в 1,5-2 раза больше эритроцитов, гематокритное число равно 0,6-0,7. Трансфузия эритроцитной массы предпочтительнее, чем цельной донорской крови, поскольку при этом снижается число иммунологических осложнений. Эритроцитную массу следует разбавлять реологически ; ктивными плазмозаменителями в соотношении 1:2 или 1:3. Эритрс цитнуар массу переливают при резко выраженной анемии (содерэ сание гемоглобина менее 80 г/л). Отмытые нативные или размвю<жеивыетэритроциты переливают в случаях выраженной сенсивил [зашш плазменными факторами. Плазма - компот, содержащий: воды - 90%, белков - 8%, органических ииеорганических веществ - 2%. Плазму крови используют при гипопротеинемии, интоксикациях и коагулопатиях. Суточная доза V 250-750 мл. Сухая плазма обладает всеми свойствами нативной плазмы. Переливание плазмы крови требует учета принадлежности. Замороженная плазма содержит все факторы свертывания в нормальных концентрациях и используется для лечения коагулопатий. Тромбоцитная масса - это взвесь тромбоцитов в плазме крови. Ее вводят при тромбоцитопениях или для поддержания числа тромбоцитов на уровне 50-70x109/л. Из донорской крови изготавливают такие препараты, как альбумин, протеин и др. Раствор альбумина имеет высокую коллоидно-онкотическую активность, благодаря чему обеспечивает перемещение жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое русло. Переливают альбумин в количестве 200-400 мл. При острой хронической гиповолемии, для коррекции диспротеинемии альбумин вводят в виде 5%, 10% и 20% растворов. При гиповолемическом шоке вследствие высокой проницаемости капилляров альбумин быстро уходит в интерстициальное пространство и « может вызывать интерстициальный отек легких. Протеин - изотонический раствор пастеризованных белков плазмы (80% альбумина и 20% глобулинов). По коллоидной осмотической характеристике протеин близок к нативной плазме, за счет чего увеличивает ОЦП и улучшает реологические свойства крови. В редких случаях в гинекологической практике прибегают к прямому переливанию крови. При этом следует соблюдать все правила переливания крови. При кровопотере следует учитывать тот факт, что организм более чувствителен к потере плазмы, чем к потере эритроцитов. Потеря 30% плазмы от начального объема ОЦП может привести к летальному исходу. Переливание консервированной крови приводит к возникновению цитратной интоксикации, гиперкалиемий,- а синдром разведения - к снижению количества факторов свертывания крови и тромбоцитов. Плазменные нестабильные факторы свертывания V (проакцелерин) и VII (проконвертин) имеют короткое время полужизни, выраженный их дефицит наблюдается через 48 ч хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов резко снижается через несколько часов хранения донорской крови. По данным гемостазиограммы, у реципиента отмечается удлинение протромбинового, активированного частичного тррмбопластинового и тромбинового времени, при умеренном снижении уровня фибриногена и тромбоцитов наблюдается повышение содержания продуктов деградации фибриногена. Вследствие этого в клинике кровотечений отмечается диффузность кровоточивости из хирургических ран и мест уколов. Поэтому при проведении инфузионной терапии следует придерживаться принципов предупреждения и лечения возможных осложнений: синдрома гемодилюционной коагулопатии, геморрагии, гипоксии вследствие снижения кислородно-транспортной функции крови, сердечно-легочной недостаточности ввиду отсутствия необходимых количеств инфузионно-трансфузионных средств без учета их коагуляционного действия и объема кровопотери. Известно, что кровотечение в гинекологической практике занимает большой удельный вес среди причин смертности (нарушенная внематочная беременность, кровотечение во время оперативных вмешательств по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований гениталий и др.). Многие годы проблема решалась за счет применения донорской крови, но донорская кровь оказывает отрицательное действие, поэтому на данном этапе обозначились три основные пути решения проблемы профилактики и лечения кровопотери: 1) предоперационная заготовка крови; 2) управляемая гемодилюция; 3) интраоперационная реинфузия крови. Особенностью гинекологических кровотечений (при нарушенной внематочной беременности) является их массивность, что приводит к развитию острого дефицита ОЦК, нарушениям сердечной деятельности, анемической и циркуляторной гипоксии и гемокоагуляционным изменениям. На этом фоне часто возникают генерализованные кровотечения - при одновременном развитии ДВС-синдрома. Это неизбежно ведет к гипофибриногенемии, вторичному фибринолизу.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ГЕМОТРАНСФУЗИИ И ПРИМЕНЕНИЯ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
