ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ

Статистика






Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0



ИЦ OSVITA-PLAZA

Реферати статті публікації

Пошук по сайту

 

Пошук по сайту

Головна » Реферати та статті » Медицина » Керівництво по ендокринній гінекології

Преждевременное половое созревание по женскому типу
Под ППС принято понимать появление вторичных половых признаков и менструации до 8 лет [ 15, 20, 119, 122]. ППС по изосексуальному типу характеризуется появлением вторичных половых признаков, соответствующих полу ребенка.
Клинические наблюдения ППС были известны еще в глубокой древности, но лишь в 1791 г. Halle дал первое подробное описание этого нарушения развития, а в 1965 г. Donovan и Ten Bosh впервые предложили разделить ППС на две формы — церебральную и иди-опатическую. Такое разделение условно, и в последующие годы обсуждалось несколько классификаций ППС изосексуального типа. В основу классификаций положено разделение на истинное ППС, сопровождающееся активацией гипоталамо-гипофизарно-яични-ковой системы, и ложное, или псевдо-ППС, когда выработка го-
230
3.1. Нарушение полового созревания
надотропинов и половых гормонов не отражает состояния системы гипоталамус—гипофиз—яичники и осуществляется тканью опухолей различной локализации.
Псевдо-ППС связывают с заболеваниями половых желез и надпочечников, реже — с поражением других тканей, продуцирующих соответствующие гормоны. В отечественной литературе независимо от генеза заболевания принято различать полную и неполную формы. Полная форма проявляется развитием вторичных половых признаков и менструаций, неполная — наличием хотя бы одного из вторичных половых признаков при отсутствии менструаций [20, 24].
ППС относится к довольно редкой патологии и составляет до 2,5 % гинекологических заболеваний у девочек [20].
Этиология и патогенез. Истинное ППС изосексуального типа может быть обусловлено церебральными нарушениями (церебральная форма ППС), причиной которых бывает патология двух типов: а) преимущественно органического и б) преимущественно функционального характера.
Основную роль при органических нарушениях полового созревания центрального генеза играет перинатальная патология — гипоксия плода, асфиксия в родах и родовая травма, которые, помимо непосредственно повреждающего влияния, создают благоприятный фон для воздействия токсических и инфекционных факторов в периоде новорожденности и в раннем детском возрасте. Инфекци-онно-токсические заболевания, помимо непосредственного воздействия на диэнцефальную область, могут вызывать развитие хронического гипертензивного синдрома. Возникающее механическое давление на подбугорную область как со стороны 3-го желудочка, так и основания мозга нередко является следствием энцефалита, кровоизлияния в мозг и т.д. [84]. Пока остается неизвестной топическая локализация центральных повреждений. Можно полагать, что это область срединного возвышения, мамиллярных тел, 3-го желудочка мозга, эпифиза. Повреждение или разрушение опухолью этих центров приводит к нарушению секреции ГЛ и неадекватной гонадотропной стимуляции.
Описаны сочетания ППС и таких опухолей мозга, как эпиди-момы, оптические глиомы, астроцитомы, краниофарингиомы и хориокарциномы [106, 130]. Особое место занимают гамартомы гипоталамуса, которые, согласно данным последних лет [133], обнару-
231
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
живаются у 1/з больных с идиопатической формой ППС. Гамартома гипоталамуса — это образование в гипофизотропной его зоне на дне 3-го желудочка, локализованное между срединным возвышением и мамиллярными телами. Гамартома продуцирует ГЛ. Этот врожденный порок развития мозга может сочетаться с другими его пороками. Гамартома морфологически напоминает серое вещество мозга и состоит из гиперплазированных малых ганглиозных клеток, а также волокон, нейронов и глиальных элементов [133].
Наиболее характерный симптом при центральном генезе нарушений полового созревания — внутричерепная гипертензия, причем у ряда больных она проявляется в виде гидроцефалии со значительным увеличением окружности головы; у большинства больных на рентгенограмме черепа выявляется усиленный рисунок пальцевых вдавлений в костях свода и основания черепа. При ППС центрального генеза многие авторы предлагают всем больным без исключения делать компьютерную томографию для выявления га-мартомы (на томограмме она имеет вид неяркой плотной ткани в супраселлярной зоне) [69].
При анализе биоэлектрической активности головного мозга у детей с функциональными нарушениями подбугорной области обнаружены патологические признаки типа спайк-волн, комплексов «острая волна — медленная волна» с высокоамплитудными веретенообразными колебаниями Р-активности, что указывает на нарушение функции диэнцефальных структур.
В результате нарушений органического и функционального характера в подбугорно-гипофизарной области происходит преждевременное и гетерохромное созревание структур подбугорья, ответственных за половое развитие.
Исследования последних лет [38, 95, 102] поставили под сомнение ранее существовавшую точку зрения, что при ППС изосексу-ального типа созревание и активация системы гипоталамус—гипофиз—яичники происходят так же, как при нормальном развитии. Были обнаружены отклонения в этапности этого процесса, характерные для ППС.
Клиника ППС изосексуального типа (органического характера) имеет ту особенность, что признаки ППС появляются на фоне выраженной неврологической симптоматики: задержки интеллектуального развития, эмоциональной неустойчивости, различных патологических рефлексов. Наиболее типичными симптомами
232
3.1. Нарушение полового созревания
можно считать анизорефлексию, наличие патологических рефлексов, нарушение функций III, VIII и XII пар черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, застойные изменения глазного дна. Характерный симптом этого вида нарушений — церебральная ги-пертензия, которая подтверждается на рентгенограммах черепа. При гамартоме, и это ее отличительная особенность, не наблюдается неврологической симптоматики. Для эмоционального статуса больных наиболее характерны злобность, агрессивность, резкая смена настроения.
При церебральной патологии преимущественно функционального характера особенно типичны обменно-вегетативные изменения, встречающиеся при нарушении функции диэнцефальных структур: гипергидроз, акроцианоз, субфебрилитет, нерезкое ожирение. Грубых неврологических симптомов, как и значительных нарушений интеллекта, у детей этой группы обычно не обнаруживается. Надо помнить, что у девочек с полной формой ППС не наблюдается ускорения эмоционального и умственного развития, поэтому не следует, несмотря на их физическое развитие, намного опережающее хронологический возраст, предъявлять им повышенные требования по навыкам и поведению. Такие требования могут вызвать эмоциональный срыв.
Важно отметить, что при органической церебральной патологии симптомы ППС, как правило, появляются позже неврологической симптоматики или (реже) на фоне ее развития. При церебральной патологии функционального характера первыми появляются признаки ППС, причем иногда они остаются единственными проявлениями нарушения функции подбугорных (гипоталамических) структур.
При наблюдении за детьми с ППС выявляется существенное различие в течении самого периода полового созревания, выражающееся в полной и неполной форме полового развития. При полной (истинной) форме [73] возникает активация всей системы гипоталамус—гипофиз—яичники. Полная форма может быть выражена двумя вариантами. При первом варианте симптомы ППС, как правило, возникают до 2-летнего возраста, при втором варианте появление симптомов ППС имеет место в 6-7 лет. Для обоих вариантов полной формы ППС характерно опережающее физическое и половое развитие, что сопровождается нарушением последовательности появления вторичных половых признаков и менструаций в 40-50 %
233
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
наблюдений [73], быстрым закрытием зон роста и опережением костного возраста, соответствием пубертатному периоду размеров внутренних половых органов, изменением краниограмм и патологическими знаками на ЭЭГ. К полной форме ППС должно относиться
последовательное появление двух признаков — увеличения молочных желез и оволосения.
Дети с полной формой ППС во 2-м десятилетии жизни, как правило, характеризуются низким ростом и диспла-стическим телосложением (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз, узкие плечи). По достижении репродуктивного периода пациентки с полной формой ППС отличаются низким ростом. Менопауза наступает вовремя.
Рис. 3.1. Больная К., 8 лет. Полная форма ППС изосексуального типа при церебральном нарушении органического характера (по [20])
Неполные формы ППС выделяют многие авторы [33, 37, 119], причем большинство исследователей называют эти формы изолированными. Принято выделять: телархе, пубархе (адренархе) и менархе. Раннее наступление телархе и пубархе встречается часто, изолированное менархе — очень редко.
Чаще всего встречается телархе — увеличение молочных желез, обычно с обеих сторон. Изолированное телархе — это увеличение молочных желез у девочек при отсутствии других вторичных половых признаков (рис. 3.1). На основании комплексного динамического исследования этой формы М. Г. Мороз [37] разделяет телархе на транзиторное и раннее.
Изолированное транзиторное телархе — самостоятельная форма ППС, частота которого в последнее время увеличивается [37]. В классическом варианте незначительное увеличение молочных желез появляется с рождения. Они то увеличиваются, то уменьшаются и самостоятельно регрессируют в возрасте от 2 до 4 лет. При этой форме другие вторичные половые признаки возникают в обычные
234
3.1. Нарушение полового созревания
сроки периода полового созревания. Отмечается большая частота простудных и вирусных заболеваний, возникающих на неблагоприятном преморбидном фоне (перенесенные на 1-м году жизни заболевания, потребовавшие антибиотикотерапии) и являющихся провоцирующим фактором в увеличении молочных желез [ 111 ]. Отмечено и увеличение молочных желез после прививок. Возникновение транзиторного телархе связывают с повышенной чувствительностью молочных желез к эстрогенам [37], с временной активацией системы гипоталамус—гипофиз—яичники. При изучении гормонального статуса у ряда больных с данной формой телархе обнаруживали увеличение концентрации ПРЛ в периферической крови. Избирательная гиперсекреция ПРЛ может иметь место вследствие либо функциональной гиперплазии лактотрофов гипофиза, либо недиагностируемой микроаденомы последнего. Описана вспышка изолированного телархе в Пуэрто-Рико в 1979-1981 гг., при которой была установлена прямая связь появления телархе с использованием мясных продуктов, в которые добавлялись диэтилстильбэстрол и церанол (zeranol) [11, 63, 96, 120].
М. Dumic и соавт. [82] полагают, что телархе является результатом нарушения функции надпочечников, так как у пациенток было обнаружено повышение уровней ДЭА и ДЭА-С. По мнению авторов, эти гормоны могут служить источником эстрогенов, что приводит к развитию молочных желез. Большинство исследователей считают телархе обратимым состоянием, не требующим терапии.
Согласно данным М. Г. Мороз [37], при изолированном раннем телархе нередко имеются указания на наличие ППС у родственников I—II степени родства, высокую частоту гестоза во 2-й половине беременности у матерей, патологические краниограммы и ЭЭГ у каждой 4-й пациентки. Это свидетельствует о первичной вовлеченности в патологический процесс центральных регулирующих структур мозга. При раннем телархе молочные железы длительное время остаются единственным симптомом ППС, а в последующем (в сроки, близкие к физиологическим) появляются другие вторичные половые признаки и менструации.
Мы полагаем, что изолированное пубархе нецелесообразно выделять при изосексуальной форме ППС, поскольку, согласно данным литературы и нашим наблюдениям, изолированное появление оволосения на лобке может быть проявлением «мягкой» формы АТС, т.е. относиться к гетеросексуальной форме ППС [101].
235
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
Изолированное менархе. До сих пор в литературе нет объяснений причин возникновения изолированного менархе. При этой патологии костный возраст соответствует календарному, данные о секреции гонадотропинов и эстрогенов противоречивы. Изолированное менархе часто бывает первым и единственным симптомом

при синдроме Мак-Къюна—Олбрайта до появления типичных поражений кожных покровов [89]. У девочек с неполной формой ППС телосложение и рост мало отличаются от таковых при нормально протекающем периоде полового созревания.
Полная и неполная формы ППС различаются также по темпу полового развития. При полной форме наблюдается бурное развитие всех вторичных половых признаков, значительно превосходящее темп физиологического полового созревания (рис. 3.2).
Рис. 3.2. Изолированное
телархе у девочки 2 лет
(по [20])
Изучение секреции гонадотропинов, эстрогенов, прогестерона и данные кольпоцитологии в динамике показывают, что у детей с полной формой ППС наблюдаются овуляторные циклы.
А. Р. Comas [74] показал, что у больных с ППС центрального генеза обнаруживается повышенный уровень гонадотропинов в крови (иногда ФСГ, иногда ЛГ, но чаще отмечается увеличение как ФСГ, так и ЛГ). Концентрация эстрогенов превышала норму у 90 % обследованных.
В. Н. Демченко и А. А. Златник [9], обследуя больных с ППС центрального генеза без выраженной неврологической симптоматики, обнаружили значительную гиперпролактинемию. Одновременно было отмечено повышенное содержание гонадотропинов и эстрогенов.
Реже встречается яичниковая форма ППС изосексуального типа. Она может быть обусловлена наличием гормонально-активных опухолей или фолликулярных кист яичников. Из опухолей яични-
236
3.1. Нарушение полового созревания
ков наиболее часто встречаются гранулезоклеточная, текаклеточная или гранулезо-текаклеточная, реже — тератобластома с элементами гормонально-активной ткани, хориокарцинома.
Выработка гормонально-активными опухолями яичников большого количества эстрогенов вызывает ППС. Параллелизма между величиной опухоли и количеством секретируемых эстрогенов не отмечено. Фолликулярные кисты обладают (транзиторно) эстроген-ной активностью. Клиническая картина ППС при гормонально-активных опухолях в отличие от церебральной формы характеризуется тем, что первым симптомом являются кровянистые выделения из влагалища нерегулярного характера при незначительном развитии вторичных половых признаков (набухание и потемнение сосков и околососкового поля, увеличение молочных желез до I, редко до II стадии, скудное оволосение лобка и подмышек). При этом наружные и внутренние половые органы имеют выраженные признаки эстрогенных влияний: цианотичность вульвы, развитая складчатость влагалища, симптом «зрачка», увеличение размеров матки. Концентрация эстрогенов в крови соответствует уровню, отмечающемуся у женщин репродуктивного возраста. Секреция гонадотропинов не повышена. У больных с гормонально-активными опухолями яичников не отмечается такого ускорения соматического развития, как при преждевременном половом созревании церебрального генеза. Костный возраст, рост и масса тела девочек находятся в соответствии с календарным возрастом, что вполне объяснимо, если учесть относительную кратковременность эстрогенных влияний при опухолях. Обычно опухоль определяется при ректальном исследовании, а чаще при УЗИ органов малого таза. Весьма информативным диагностическим критерием являются значительное (иногда более чем в 10 раз) увеличение концентрации Э2 в периферической крови по сравнению с возрастной нормой и повышение экскреции суммарных эстрогенов.
При ППС, обусловленным фолликулярными кистами, первым симптомом тоже бывают кровянистые выделения при незначительном увеличении молочных желез. Ускорения соматического развития не наблюдается.
Вопрос о фолликулярных кистах как о причине ППС — спорный. Среди исследователей нет единого мнения о том, являются ли фолликулярные кисты причиной или следствием ППС, т.е. следствием преждевременной активации гипофиза и реакцией яичника
237
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
на гонадотропины, или самостоятельным источником гиперэстро-гении. Мы разделяем мнение большинства исследователей [91, 129], считающих фолликулярную кисту возможной причиной неполной и транзиторной формой ППС изосексуального типа.
Существует мнение [72], что стероиды надпочечников могут стимулировать трансформацию мелких кист яичников девочек в большие овариальные кисты, способные вызвать гонадотропиннеза-висимое ППС. При гинекологическом обследовании у большинства девочек с овариальными кистами отмечаются не соответствующая возрасту «сочность» вульвы, выраженная складчатость влагалища и положительный симптом «зрачка», однако увеличения матки и наличия открытого кпереди угла между телом и шейкой матки — признаков, характерных для пубертатного возраста, — не наблюдается. Выявляется увеличение одного яичника (подтверждаемое УЗИ). Увеличение размеров внутренних гениталий было отмечено при УЗИ в разгар клинических проявлений ППС [33]. Размеры матки соответствуют пубертатному периоду. При гормональном исследовании уровень гонадотропинов в крови очень низок (колеблется в пределах чувствительности метода), уровень эстрогенов повышен. Кольпоцитологическая картина характеризуется наличием промежуточных клеток с пикнотическим ядром.
Кратковременность существования фолликулярной кисты и ее незначительная эстрогенная активность исключают возможность развития полной симптоматики ППС.
Для дифференциального диагноза следует учитывать, что ППС изосексуального типа может иметь (очень редко) конституциональный характер, когда не обнаруживается патологии ни гипоталамо-гипофизарной области, ни яичника. Последовательность и темпы полового развития в этом случае не нарушены. Пубертатный период у таких девочек как бы сдвинут на более ранний возраст.
В анамнезе детей при конституциональной форме ППС нет указаний на инфекционно-токсические заболевания: беременность и роды матерей протекают без осложнений, на ЭЭГ патологических признаков не выявляется, уровень гонадотропинов в крови, экскреция 17-кетостероидов (17-КС), тесты функциональной диагностики яичников соответствуют пубертатному периоду.
Причина ускоренного полового созревания у таких девочек остается неясной. Полагают, что конституциональную форму ППС сле-
238
3.1. Нарушение полового созревания
дует трактовать как одно из проявлений генетически обусловленной акселерации. Не исключено, что могут быть семейные формы ППС чаще по доминантному, реже по рецессивному признаку [137]. Мы считаем, что девочки с конституциональной формой ППС должны находиться под наблюдением детского гинеколога, так как, согласно нашему опыту, в более отдаленные сроки у них иногда выявляется функциональное, ранее не определявшееся органическое поражение ЦНС. Е. Cacciari и соавт. [69] полагают, что всем девочкам с ППС следует проводить компьютерную томографию, особенно если симптомы ППС появляются ранее 2-летнего возраста. Такого же мнения придерживаются R. Brauner и соавт. [65].
Не следует забывать, что ППС может оказаться одним из симптомов различных заболеваний. Так, при синдроме Мак-Кьюна—Ол-брайта имеет место не зависимая от системы гипоталамус—гипофиз—яичники секреция половых гормонов [97]. Кроме изолированного менархе, при этом синдроме наблюдаются участки пигментации на теле, руках и ногах, рентгенологические признаки костных нарушений типа фиброзной дисплазии. Для данного синдрома характерен высокий уровень кортизола при низком содержании АКТГ, в яичниках обнаруживаются автономные эстрогенпродуцирующие фолликулярные кисты [60, 117, 131].
ППС может встречаться у детей с нелеченным гипотиреозом или гипертиреозом. В литературе имеется казуистическое описание сочетания мозаичной формы синдрома Шерешевского—Тернера и ППС [90], при этом клон клеток 45,Х0 у девочки составил 60% общего количества клеток, а 46,ХХ — 40 %.
Терапия изосексуального преждевременного полового созревания. Проблема терапии указанных нарушений имеет два аспекта:
лечение патологии, вызвавшей ускорение развития;
торможение процесса преждевременного развития.
При ППС, возникшем вследствие опухоли ЦНС (кроме гамар-томы), показано хирургическое лечение у нейрохирургов.
При церебральном генезе заболевания речь идет о последствиях неблагоприятного течения антенатального периода развития: ин-фекционно-токсических заболеваний, родовой травмы и асфиксии. Лечебные мероприятия определяются особенностями патогенеза, но, к сожалению, невропатологи до настоящего времени не располагают достаточно эффективными средствами лечения диэнцефаль-
239
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
ной патологии у детей. Применяют витамины, дегидратационную терапию, назальный электрофорез с витамином В1 и новокаином. При гамартомах (в связи с очень большой смертностью при оперативных вмешательствах и отсутствием данных о злокачественном ее превращении) применяют консервативное лечение [69].
Для торможения самого процесса полового развития современная эндокринологическая клиника располагает препаратами, подавляющими гонадотропную функцию гипофиза. Чаще всего применяют оксипрогестерона ацетат и ципротерона ацетат — ЦА (андрокур), даназол и др. [126].
Наиболее благоприятные результаты дает применение ЦА — ан-тиандрогенного препарата с выраженными прогестагенными свойствами, что способствует его антигонадотропной активности. Подавляющее большинство специалистов отдают предпочтение этому препарату, поскольку он эффективнее, чем другие, тормозит развитие ППС. Суточная дозировка 50—75 мг обеспечивает не только регресс у девочек вторичных половых признаков, но и стабилизацию темпов дифференцировки скелета, что предотвращает возможную низкорослость у этих больных [127]. Побочными эффектами ЦА являются астения и недостаточность функции коры надпочечников, а медроксипрогестерона ацетата (МПА) — избыточная масса тела, ускоренное созревание скелета.
Даназол при длительном применении (в течение 17 мес. по 9— 17 мг/кг массы тела) вызывал уменьшение молочных желез, прекращение менструальной функции [50]. Окостенение не ускорялось, поскольку препарат не влияет на закрытие зон роста.
С относительно недавнего времени в лечении ППС используют аналоги ГЛ, которые вызывают гипофизарную десенситизацию и тем самым подавляют секрецию гонадотропинов и половых гормонов [66, 75]. Эти препараты применяют ежедневно в течение длительного времени (1,5 года). Отмечена их способность избирательно и обратимо тормозить гонадархе и замедлять созревание скелета. Перспективным считается лечение одним из таких препаратов — бусерелином, способным всасываться слизистой оболочкой носа; препарат вводят ежедневно интраназально по 400—600 мг [66].
Согласно нашему опыту, проведение гормонального лечения с целью подавления ППС изосексуального типа целесообразно при полной форме ППС, возникающего до 3-летнего возраста. При других формах ППС центрального генеза применение гормонотерапии
240
3.1. Нарушение полового созревания
не показано (полная форма ППС, возникшая после 6 лет; изолированное транзиторное или раннее телархе).
По-видимому, окончательное решение вопроса о применении различных гормональных средств при полной форме ППС требует дальнейших исследований. При гормонально-активных опухолях яичников показано только хирургическое лечение, объем вмешательства определяется характером опухоли. При фолликулярных кистах хирургическое лечение не показано, поскольку, как правило, после 2—3 мес. наблюдения симптомы ППС исчезают. Если по истечении этого срока симптомы ППС сохраняются, а по данным УЗИ, размер яичника не уменьшается, то нельзя исключить гормонально-активную опухоль яичника и показано хирургическое лечение.
Прогноз. Отдаленные результаты ППС различного генеза изучены недостаточно. Так, согласно данным литературы, к 1987 г. описаны отдаленные последствия заболевания только у 310 пациенток с ППС. Показано, что при органической форме центрального генеза ППС менструальная и генеративная функции страдают в разной степени, пациентки могут быть и фертильны и бесплодны [113]. Как правило, при истинной форме ППС фертильность наступает рано (описано 18 наблюдений беременности в возрасте до 10 лет) и сохраняется на протяжении всего репродуктивного периода. Единственной жалобой пациенток, достигших репродуктивного возраста, был малый рост — от 130 до 150 см [112], хотя нередко отмечался и нормальный рост. При неполной форме ППС изосексуального типа прогноз благоприятный.
Из-за недостаточной изученности отдаленных последствий, равно как и невозможности во всех случаях четко определить генез заболевания, девочки с клиническими проявлениями ППС подлежат диспансерному наблюдению гинеколога или эндокринолога, длительность которого различна: при изолированном транзитор-ном телархе — до начала пубертатного периода, с ранним телархе, полной формой ППС центрального генеза, с яичниковым генезом ППС — до окончания периода полного созревания, при гормонально-активных опухолях — и в репродуктивном возрасте. Особого внимания заслуживают девочки с транзиторным телархе при выраженной стойкой гиперпролактинемии. Такие пациентки должны обследоваться у нейрохирурга для исключения (или подтверждения) микроаденомы гипофиза.
241
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
Профилактика. Большое значение в профилактике ППС центрального генеза имеет борьба с перинатальной патологией, закаливание организма девочки с целью предупреждения инфекцион-но-вирусных заболеваний. Принимая во внимание, что прививки, а также ряд заболеваний (особенно вирусных) приводят к рецидиву увеличения молочных желез, рекомендуется проводить профилактику этих заболеваний и воздерживаться от прививок (кроме полиомиелита) до полного исчезновения клинических проявлений ППС.

Ви переглядаєте статтю (реферат): «Преждевременное половое созревание по женскому типу» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»

Заказать диплом курсовую реферат
Реферати та публікації на інші теми: Аудит вибуття тварин
Аудиторські процедури: зміст і послідовність проведення
Структуризація капіталу
Створення і перегляд Web-сторінок, броузери
ПРИЧИНИ ІНФЛЯЦІЇ


Категорія: Керівництво по ендокринній гінекології | Додав: koljan (15.12.2013)
Переглядів: 892 | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП